白云区太和镇“9·15”坍塌一般事故调查处理情况.docx

白云区太和镇“9·15”坍塌一般事故调查处理情况 2017年9月15日0时10分许，位于广州市白云区太和镇和龙村（华南快速干道帽峰山收费站附近）的广州铁路枢纽东北货车外绕线站前工程WRSG2标第一项目分部太和隧道进口293米明挖段施工点,发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和注重实效的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况公布如下： 一、事故经过和救援善后情况 事发工程名称为广州铁路枢纽东北货车外绕线（以下简称外绕线），为国家I级双线铁路，其中外绕线站前工程WRSG2标段位于白云区太和镇及黄埔区境内，主要沿北二环呈东西走向，标段线路全长24114.85m，其中特大、大、中桥6座，隧道4座、车站1座，路基6段。 事发施工项目属于外绕线站前工程WRSG2标段的太和隧道，隧道进口位于太和镇和龙村（华南快速干道帽峰山收费站附近），进口里程DK20 400，出口位于太和镇穗丰村，出口里程DK33 336，长度12936m，为单洞双线铁路隧道，属于特长隧道。事发地点位于太和隧道中部293m明挖段大里程方向DK21 912.4处，即从暗挖隧道洞口累计开挖14.4m的上台阶处。 （一）事故经过 根据现场勘查和调查询问，2017年9月14日22时40分许，开挖班领班袁天才（男，45岁，四川人）带领开挖班的七名工人进行开挖立拱作业，即在DK21 912.4上台阶处立一榀拱（共三节拱架，材质为18型钢，每节宽18cm、厚10cm、弧长4.2m）。现场施工作业为先立中间拱架，再立左侧拱架，最后立右侧拱架。9月15日0时5分许，现场工人发现右侧拱架不符合立拱要求，于是由处于欠挖部分附近的姜从全进行处理欠挖。9月15日0时10分许，姜从全在进行右侧拱架拱脚欠挖处理过程中，作业面斜上方突然塌下约0.8m3的泥土，将正在下方处理欠挖的姜从全掩埋。 （二）救援情况 事故发生后，现场人员立即进行施救随后拨打120求救。由于覆盖泥土含水量较大，成粘泥状态，且现场空间狭小，给救援带来了难度。约15分钟后，姜从全被救出，经医护人员确认，姜从全已经死亡。接报后，区公安分局、区安监局、太和镇等部门和单位迅速赶赴现场开展急救和应急处置工作，责令事发工地立即停工整改，并做好善后相关工作。 （三）善后情况 事故发生后，经涉事单位与死者者家属在各有关单位的组织下自愿协商，于2017年9月20日签订了《关于对姜从全意外死亡善后一次性终结处理的协议》，由四川家鹏劳务有限公司（涉事工程劳务分包单位）向死者家属支付110万元。本次事故的救援工作处理得当，善后工作顺利。 （四）事故直接经济损失情况 经统计，本次事故共造成直接经济损失约120万元 二、事故原因分析与定性 （一）事故分析 事故调查组聘请了广州市专家库的3名专家组成专家组进行事故技术原因分析，经现场勘察，出具了《广州市白云区太和镇“9.15”坍塌一般事故技术分析报告》。结论为：“导致本次坍塌事故发生的主要原因是：隧道洞顶覆土层稳定性差，土体强度和自稳能力不足；施工单位对作业场所存在的危险因素缺乏应对措施；夜间施工作业的光线条件不良。” 事故调查组经现场勘察，调阅资料，询问相关人员，对事故发生的原因进行如下分析。 （二）事故原因 1.直接原因 施工作业场所环境不良，土体强度和自稳能力不足。经现场勘查，作业现场光线照度不足；事发处隧道埋深较浅，隧道顶距地面不足3m，隧道顶部难以形成压力拱，隧道洞顶覆土层稳定性差；隧道上方土体基本为软塑状粉质黏土，隧道开挖面主要为全风化黑云母片麻岩，土性较差，遇水易软化、崩解，土体自稳能力不足，易发生失稳坍塌；受台风影响，事发前施工地点降雨较多，土体中含水量增加，进一步降低了土体强度及自稳能力。 2.间接原因 （1）事故隐患排查治理工作不到位。经查，中铁隧道三处公司（涉事工程施工单位）事故隐患排查治理工作不到位，未能针对事发施工场地实际情况，采取针对性技术或管理措施及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，间接导致事故的发生。 （2）施工作业安全技术交底不规范。经查，2017年8月27日，在对洞身开挖施工部位的《技术交底书》中，有关安全的交底内容虽然对开挖过程中的注意事项作了部分说明，但缺乏对事故隐患的可操作性应对措施，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条的规定，间接导致事故的发生。 （3）安全生产教育培训不到位。经查，中铁隧道三处公司安全生产教育培训不到位，未能保证姜从全具备必要的安全生产知识，在死者姜从全的安全生产教育培训资料中，未能针对开挖班实际存