四川金源信劳务有限公司“2.26”高处坠落死亡事故调查报告.docx

四川金源信劳务有限公司“2.26”高处坠落死亡事故调查报告 2022年2月26日8:30时许，四川金源信劳务有限公司（以下简称“金源信公司”）在奉贤区云工路568号大韩道恩高分子材料（上海）有限公司二期3万吨高端改性塑料项目上发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）180余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、区总工会、区建管委有关负责同志等参加的四川金源信劳务有限公司“2.26”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 四川金源信劳务有限公司成立于2020年8月，注册地址四川省南充市顺庆区石油西路20号1幢3单元4层405号。公司法定代表人李亚澜。属有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本人民币1000万元。公司经营范围：建筑劳务分包；建筑工程；市政公用工程；水利水电工程；建筑机电安装工程；建筑装修装饰工程；公路工程施工；园林绿化工程施工；消防设施工程；河湖治理及防洪设施工程建筑；城市及道路照明工程建筑；施工劳务分包。 （二）项目基本情况 项目名称：大韩道恩高分子材料（上海）有限公司二期3万吨高端改性塑料项目 项目地址：奉贤区云工路568号 项目总包单位：上海泓建建筑工程有限公司（以下简称“泓建公司”） 劳务分包单位：四川金源信劳务有限公司 监理单位：天津五岳工程建设监理有限公司 （三）有关情况说明 2月25日，奉贤区建设工程安全质量监督站向全区在建工地下发《预警通知》（奉安质监预警[2022]2号），《通知》要求全区所有在建工地在2月26日暂停施工1天，针对作业现场存在的安全风险全面开展一次自查自纠。该项目总包单位泓建公司第一时间通过微信通知项目各参建单位。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2022年2月26日，金源信公司泥工组组长王小松趁着停工整顿的机会安排泥工芮根林清理一下屋面上的混泥土残渣。工作至8:30时许，芮根林在大韩道恩高分子材料（上海）有限公司二期3万吨高端改性塑料项目厂房二层5-6轴/F-G轴屋面清扫混泥土残渣时，从屋面采光板处坠落至2层地面上，高度约5米。 （二）应急救援情况 事故发生后，现场人员立即拨打了120急救电话，120救护车将其送往奉贤区中心医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效于当日下午14:00时许死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：芮根林，男，59岁，安徽省人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失180余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于奉贤区云工路568号大韩道恩高分子材料（上海）有限公司二期3万吨高端改性塑料项目厂房西北部5-6轴/F-G轴二层屋面上。经现场勘查发现：在二层5-6轴/F-G轴地面上留有死者的血迹，血迹正上方屋面上是一条采光板，采光板材质为软塑料，采光板一端已从天沟处垂下，另一端固定在屋面上。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 作业人员在屋面作业时踩在一条一端未固定的软性采光板上致使其从采光板上坠落，是事故发生的直接原因。 2.间接原因 （1）现场作人员安全意识淡薄，对作业现场可能存在的安全风险辨识不足，对可能存在高坠危险未采取安全防范措施（未系安全带），间接导致事故发生。 （2）现场安全监管不到位，未能及时发现并制止员工危险作业行为，间接导致事故发生。 （3）安全培训教育不到位，未能有效开展作业人员安全生产教育培训，导致作业人员未意识到自己的作业行为可能造成的伤害，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，四川金源信劳务有限公司“2.26”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1.芮根林，金源信公司泥工。安全意识淡薄，对存在的危险认识不足，对存在高坠危险的作业场所未采取相应的安全保护措施，对事故的发生负有直接责任，鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2.杨能兴，金源信公司现场负责人。作