上海楷蒙机电设备工程有限公司“10.1”高处坠落死亡事故调查报告.docx

上海楷蒙机电设备工程有限公司“10.1”高处坠落死亡事故调查报告 2021年10月1日14:47时许，上海楷蒙机电设备工程有限公司（以下简称“楷蒙公司”）在位于奉贤区楚华北路29号确信乐思化学（上海）有限公司（以下简称“确信乐思公司”）碱车间进行工作平台格栅板更换作业时发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）180余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、区总工会等有关负责同志参加的上海楷蒙机电设备工程有限公司“10.1”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海楷蒙机电设备工程有限公司成立于2018年3月，注册地址上海市奉贤区奉浦工业区奉浦大道111号5楼2381室。公司法定代表人马小春，男，44岁，甘肃省人。属有限责任公司（自然人投资），注册资本50万元。公司经营范围：建筑机电安装建设工程专业施工，电力建设工程施工，水电安装，建筑智能化建设工程设计与施工，安全防范工程，通讯建设工程施工，建筑装修装饰建设工程专业施工，计算机服务，通信器材、机电设备、机械设备、计算机、软件及辅助设备、建筑装潢材料、照明器材、制冷设备的批发、零售。 （二）项目基本情况及承发包关系 2021年5月，楷蒙公司与确信乐思公司签订《安装工程承包合同》和《确信乐思化学（上海）有限公司承包商施工安全协议》，由楷蒙公司负责对确信乐思公司酸、碱车间平台地板更换工程，工程价款12.2万元，合同工期为30日，开工作业时间为10月1日。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2021年10月1日，楷蒙公司在确信乐思公司碱车间进行工作平台玻璃钢格栅板更换作业，作业主要内容是将原先的格栅板切割下来后换成新的格栅板。楷蒙公司法定代表人马小春安排公司现场作业人员马小军和张军平两人一组负责拆除旧的格栅板，张军平负责切割，马小军负责在一旁对切割位置进行喷水降温降尘。工作至下午14:47时许，马小军在作业平台走动的过程中不慎踩到了一块刚切割完还未拆除的格栅板后随板一起坠落至车间地面上，高度约2.5米。 （二）应急救援情况 事故发生后，楷蒙公司其他作业人员立即下到车间地面查看情况，其中该公司焊工孙占全立即拨打了120急救电话，120急救人员到场采取急救措施无效后宣布其死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：马小军，男，51岁，甘肃省人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）180余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于奉贤区楚华北路29号确信乐思公司碱车间作业平台处。经现场勘查发现，碱车间内有一个高度约2.5米的工作平台，平台铺设的是玻璃钢格栅板，其中有一半已经被拆除下来。在平台中间下方留有死者的一滩血迹和工作时佩戴的一顶红色安全帽，旁边地面上有一块长度1.7米、宽度0.8米的格栅板。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因 由于格栅板被切割后失去支撑作用承受不住作业人员的重量，致使被作业人员直接踩翻后坠落，是事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）作业人员安全意识淡薄，对作业现场可能存在的危险认识不足，未正确佩戴安全帽挂好安全绳等安全保护措施，间接导致事故发生。 （2）作业现场安全管理不到位，未及时发现并制止作业人员的危险作业行为，间接导致事故发生。 （3）对作业人员安全生产培训教育缺失，致使作业人员安全意识淡薄，对有可能发生作业风险认识不足，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，上海楷蒙机电设备工程有限公司“10.1”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1、马小军，楷蒙公司现场作业人员。在进行作业时未采取个人安全防护措施进行作业，对可能产生的危险认识不足，安全意识淡薄，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、马小春，楷蒙公司法定代表人。作为公司主要负责人以及现场安全第一责任