上海伽盼建筑工程有限公司“3.13”高处坠落死亡事故调查报告.docx

上海伽盼建筑工程有限公司“3.13”高处坠落死亡事故调查报告 2022年3月13日凌晨4:00时许，上海伽盼建筑工程有限公司（以下简称“伽盼公司”）在奉贤区沧海路4188号临港奉贤园区E07-02地块项目-第五施工段项目上发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）215余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、区总工会有关负责同志等参加的上海伽盼建筑工程有限公司“3.13”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海伽盼建筑工程有限公司成立于2020年10月，注册地址中国（上海）自由贸易试验区临港新片区新杨公路1800弄1号4幢302室。公司法定代表人江胜。属有限责任公司(自然人独资)，注册资本人民币5000万元。公司经营范围：许可项目：各类工程建设活动；电力设施承装、承修、承试；施工专业作业；建筑劳务分包；建设工程设计；住宅室内装饰装修。一般项目：市政设施管理；工程管理服务；广告设计、代理；广告制作；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）；企业形象策划；节能管理服务；建筑工程机械与设备租赁；智能输配电及控制设备销售；五金产品零售；劳动保护用品销售。 （二）项目基本情况 项目名称：临港奉贤园区E07-02地块项目-第五施工段 项目地址：奉贤区沧海路4188号 项目总包单位：上海公路桥梁（集团）有限公司（以下简称“路桥公司”） 劳务分包单位：上海伽盼建筑工程有限公司 监理单位：上海海龙工程技术发展有限公司 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2022年3月13日凌晨4:00时许，伽盼公司PC板安装工王兴明、孙荣磊在该项目D2#厂房三层安装楼面板。当他们在三层C-B轴/2轴处安装最后一块楼面板时，需将吊运上来的楼面板先搁置在东侧安装好的楼面板上，当最后一块楼面板吊至离工作面大约2米多高时，王兴明在吊运楼板东侧，孙荣磊在吊运楼板的西侧（临近三层C-B轴/2轴楼面空缺处），两人各自弯腰在楼面板下放置方木以便抽出吊装钢丝绳，此时孙荣磊不慎从3层C-B轴/2轴楼面空缺处坠落至2层楼面，坠落高度约7.3米。 （二）应急救援情况 事故发生后，现场施工单位立即组织人员将其送往上海市第六人民医院(东院)抢救，六院(东院)因疫情封闭管控无法入院，送行人员于5时18分拨打120电话求助，由于疫情期间，120指挥中心无法及时安排车辆，送行人员听从120指挥中心建议，自行将伤者送往周浦医院抢救，后经周浦医院抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：孙荣磊，男，21岁，贵州省人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失215余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于奉贤区沧海路4188号临港奉贤园区E07-02地块项目-第五施工段D2#厂房三层C-B轴/2轴楼面上。经现场勘查发现：C-B轴/2轴东侧楼面上搁置着一块楼面板，楼面板放置在两条方木上，在二层C-B轴/2轴地面上留有死者的血迹和工作时穿戴的安全帽和工作鞋。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1.直接原因 作业人员在三层楼面上垫方木时不慎从三层C-B轴/2轴楼面空缺处坠落，是事故发生的直接原因。 2.间接原因 （1）现场作业人员安全意识淡薄，对作业现场可能存在的安全风险辨识不足，对可能存在高坠危险未采取安全防范措施（未正确系挂安全带），间接导致事故发生。 （2）现场安全监管不到位，未能及时发现并制止员工危险作业行为，间接导致事故发生。 （3）安全培训教育不到位，未能有效开展作业人员安全生产教育培训，导致作业人员未意识到自己的作业行为可能造成的伤害，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，上海伽盼建筑工程有限公司“3.13”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1.孙荣磊，伽盼公司PC安装工。安全意识淡薄，对存在的危险认识不足，对存在高坠危险的作业场所