上海佐恩物流有限公司“5.12”高处坠落死亡事故调查报告.docx

上海佐恩物流有限公司“5.12”高处坠落死亡事故调查报告 2021年5月12日凌晨2:10时许，位于奉贤区金汇镇工业路988号的上海佐恩物流有限公司（以下简称“佐恩公司”）仓库内进行装货时发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）115余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、区总工会、金汇镇人民政府等有关负责同志参加的上海佐恩物流有限公司“5.12”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区监察委派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、事故单位概况 上海佐恩物流有限公司成立于2008年1月，注册地址上海市奉贤区大叶公路5995号5幢2246室。公司法定代表人李沛，男，42岁，江西省人。属有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本300万元。公司经营范围：道路货物运输（除危险化学品），货物运输代理，人工装卸服务，五金交电、建筑装饰材料、日用百货批发、零售。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2021年5月12日凌晨2:10时许，佐恩公司现场负责人刘风彪安排工人孙以宝和何俊豪在公司仓库内对一批货物进行装车作业，刘风彪负责用铲车将货物铲到货车上，孙以宝和何俊豪负责在货车上摆货。当孙以宝在踩在货物上行走时一脚踩在软状货物上致使其失去平衡后仰掉落至地面上（高度约3米）。 （二）应急救援情况 事故发生后，佐恩公司现场负责人刘风彪立即拨打了120急救电话，120救护车将孙以宝送往奉贤区中心医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：孙以宝，男，48岁，安徽省人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）115余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于奉贤区金汇镇工业路988号A区13-14仓库苏北专线处。经现场勘查并结合现场监控视频发现，货车上堆满了白色蛇皮袋的货物，蛇皮袋里装有类似纤维的软状货物，堆放的高度约3米。在货车西侧地面上留有死者的血迹。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因 作业人员踩在软状货物上行走时难以保持身体重心平衡，加之在高处作业时未采取安全防坠落措施，是事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）作业人员安全意识淡薄，未对周边工作环境存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，间接导致事故发生。 （2）作业现场安全管理缺失，对于员工存在的危险作为行为未及时发现并制止，对作业环境中存在安全风险未采取有效措施加以预防，间接导致事故发生。 （3）安全生产培训教育不到位，致使作业人员安全意识淡薄，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，上海佐恩物流有限公司“5.12”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1、孙以宝，佐恩公司工人。安全意识淡薄，在高处作业时未采取相应的安全防坠落措施，对工作环境存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、刘凤彪，佐恩公司现场负责人。作为现场负责人未认真履行安全生产职责，未及时发现、制止和纠正作业人员违反操作规程的行为，对事故的发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区应急管理局备案。 3、李沛，佐恩公司法定代表人。作为公司安全主要负责人未认真履行《安全生产法》的职责有效开展安全教育工作增进员工的安全生产意识，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议奉贤区应急管理局对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 佐恩公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，对现场作业人员安全培训教育不到位，对作业环境中存在安全风险未采取有效措施加以预防，导致事故发生，对事故负有责任。建议奉贤区应急管理局对其予以行政处罚。 七、整改防范措施建议 （一）佐恩公司要切实履行安全生产主体责任，建立并完善各类安全