锡林浩特市环境卫生服务中心“9·18”一般中毒和窒息事故调查报告.docx

锡林浩特市环境卫生服务中心“9·18”一般中毒和窒息事故调查报告 2024年9月18日15时20分左右，锡林浩特市环境卫生服务中心一名工人在植物园西北门公共卫生间北侧，进入自备井内统计用水量时发生中毒和窒息，另一名工人在施救时再次发生中毒和窒息，导致两人死亡。事故直接经济损失236万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，9月19日，市政府依法成立了由市委常委、政府副市长担任组长，政府分管副市长、应急管理局局长为副组长，政府办、公安局、司法局、应急管理局、总工会等人员为成员，并邀请相关行业专家参加的锡林浩特市环境卫生服务中心“9·18”中毒和窒息致2人死亡一般生产安全事故调查组（以下简称“事故调查组”），全面负责事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关证照和资料以及分析论证，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定事故性质和责任，提出对事故有关责任人员和责任单位的处理建议及防范措施。经调查认定，锡林浩特市环境卫生服务中心“9·18”中毒和窒息事故是一起因管理不到位导致的一般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故相关单位概况 事故单位。锡林浩特市环境卫生服务中心（以下简称市环卫服务中心）。统一社会信用代码121525024608034377；机构类别：公益一类；经费来源：全额拨款；开办资金：190万元；有效期：自2021年05月28日至2026年05月28日；举办单位：锡林浩特市住房和城乡建设局；住所： 锡林浩特市团结大街东段；宗旨和业务范围：搞好城市的环境卫生工作，负责市区72万平方米黑色路面的清扫保洁；负责区主干人行道60万平方米的清扫保洁；负责全市生活垃圾的清运；负责全市公(居)厕所的清掏；负责全市各种垃圾烘便负责无害化处理；负责全市的环境卫生管理。登记管理机关：锡林浩特市事业单位登记管理局。 （二）安全管理情况 1、领导班子定期召开办公会议，研究部署安全生产工作。 2、建立了《锡林浩特市环境卫生服务中心有限空间作业安全管理制度》《2024年环境卫生服务中心有限空间作业专项整治工作方案》《锡林浩特市环境卫生服务中心安全生产应急预案》《锡林浩特市环境卫生服务中心安全生产检查管理制度》等安全生产管理制度。 3、在年初、重点节假日等时间召开安全培训会议，学习安全生产政策方针、观看警示教育片、消防知识等。 （三）事故发生经过 2024年9月18日中午11点41分左右，市环卫服务中心副书记李某接到市园林绿化服务中心植物园负责人刘某军通知，需要上报植物园西门公厕自备井水表数据，因业务涉及队室详细数据工作，李某让刘某军直接联系市环卫服务中心清掏队队长张某利。下午3时左右，张某利电话通知李某平和赵某强去自备井内拍水表照片。15时20分左右，两人到达现场，李某平将只盖了一半的井盖打开，顺着梯子下井，发生中毒和窒息。赵某强将事故情况电话通知了张某利，张某利到达现场下井营救李某平过程中发生中毒和窒息。 （四）事故现场情况 事故发生地位于锡林浩特市植物园西门公共卫生间北侧自备井内。自备井为砖混结构，井深3.3米，井口内直径0.6米，井口外直径0.8米；井口内有一铁制梯子，梯子宽0.4米；井口有一突出白色PVC水管，水管直径0.05米；井盖位于井口西北侧，直径0.7米，厚0.04米。井口内底部有一直径0.4米水井。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1、人员伤亡情况 李某平、张某利，事故中死亡。 2、直接经济损失 按照企业职工伤亡事故经济损失统计标准，经统计计算，事故造成直接经济损失236万元。 （六）其他情况 经消防救援人员到场检测井筒内气体含量，检测结果显示氧含量10.2%（体积比）、未检测到其它有害气体。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 15时35分左右，赵某强拨打了119报警电话； 15时40分左右，赵某强拨打了120急救电话； 15时41分左右，植物园工作人员发现自备井内可能发生事故，立即打电话通知植物园负责人刘某军； 15时46分左右，刘某军向市园林绿化服务中心主任白某军报告了事故情况；白某军接到报告后打电话通知了环卫服务中心主任宋某； 16时06分左右，宋某向市住建局报告了事故情况； 16时08分左右，市住建局向市应急管理局报告了事故情况； 16时09分左右，赵某强拨打了110报警电话； 16时12分左右，市应急管理局将事故情况电话上报市委、市政府；16时14分左右，电话上报盟应急管理局； 16时20分左右，市应急管理局将事故情况传真上报市委、市政府和盟应急