梧州市万圣纸业有限公司“9·27”一般中毒和窒息伤亡事故调查报告.docx

梧州市万圣纸业有限公司“9·27”一般中毒和窒息伤亡事故调查报告 2021年9月27日14时30分许，梧州市万圣纸业有限公司生产厂区里浆池[长洲区倒水镇大桥村（与仁义村交界）]发生一起中毒和窒息伤亡事故。长洲区应急管理局接到通知后，马上派员到现场核查了解情况，组织协调相关单位、人员妥善处理事故善后工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》（2021版）《广西壮族自治区安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，为进一步查明事故经过和原因、认定事故性质和责任。2021年9月30日，梧州市长洲区人民政府批准成立了梧州市万圣纸业有限公司“9·27”事故调查组，调查组由长洲区人民政府办公室副主任严英豪、长洲区应急管理局局长陈振广担任组长，长洲区应急管理局副局长张坚和长洲区工信局副局长陆敏、长洲区市场监管局副局长廖祖平、长洲生态环境局副局长李彬担任副组长，成员由区应急管理局、区工信局、区市场监督局、长洲生态环境局、区人社局、区总工会、公安长洲分局倒水派出所、区司法局、倒水镇人民政府有关人员组成（名单详见附件），并邀请长洲区纪委监委机关参与监督事故调查。按照“四不放过、科学严谨”及“依法依规、实事求是、注重实效”的原则，调查组对事故进行了现场勘验、查阅资料和调查取证，对相关人员进行询问调查，现已基本查明了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位、责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下： 一、事故概述 （一）事故发生时间 2021年9月27日14时30分左右。 （二）事故发生地点 长洲区倒水镇大桥村（与仁义村交界） （三）事故发生涉及单位 梧州市万圣纸业有限公司（以下简称：万圣公司） （四）事故类别 中毒和窒息。 （五）事故伤亡情况 事故共造成1人死亡1人受伤。死者：杨某焕，男，汉族，出生日期：XXXX年X月X日，XX岁，身份证号码：45042219880603XXXX，住址：广西藤县平福乡，为梧州市万圣纸业有限公司生产车间现场管理人员。伤者：韦某荣，男，汉族，出生日期：XXXX年XX月XX日，XX岁，身份证号码：45042219881001XXXX，住址：广西藤县平福乡平福村，为梧州市万圣纸业有限公司生产车间纸浆工人。 （六）事故现场情况 事故现场发生在梧州市万圣纸业有限公司生产车间浆池内，池子长宽约为6-7米，高约2米，上方有一约80*80（厘米）的井口，池内有少许纸浆残留物和一支手电，并放置有两把木梯，池口处放置有一捆绳子，三台风扇，及相关生产机器。 （七）直接经济损失 至目前为止，该事故已造成直接经济损失约人民币六十万元，其中包括受伤人员的抢救治疗费用及对死者家属慰问安抚以及和解协议赔偿支出。 二、事故发生单位基本概况 （一）事故发生单位 梧州市万圣纸业有限公司，统一社会信用代码：9145040055228091X8，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），住所：梧州市长洲区倒水镇大桥村（与仁义村交界），法定代表人：韦某荣，注册资本：伍佰万圆整，成立日期：2010年04月02日，营业期限：2010年04月02日至2060年04月01日。经营范围：民用纸（爆竹纸、元宝纸、包装纸）生产、批发、零售（以上项目涉及国家法律法规规定须经审批的，取得批准后方可经营，经营期限以专项审批为准）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）排污许可证；证书编号：9145040055228091X8001P，单位名称：梧州市万圣纸业有限责任公司，注册地址：梧州市长洲区倒水镇大桥村（与仁义村交界），法定代表人：韦某荣，生产经营场所地址：广西壮族自治区梧州市长洲区倒水镇大桥村（与仁义村交界），行业类型：机制纸及纸板制造，锅炉，统一社会信用代码：9145040055228091X8，有效期限：自2021年07月19日至2026年07月18日止。 三、事发经过和应急救援情况 （一）事故发生经过 2021年9月27日下午1时左右，梧州市万圣纸业有限责任公司现场管理员杨某焕安排纸浆工韦某荣去清理纸浆池内的残留纸浆。杨某焕在池上监管，韦某荣把木梯从井口放到池底后便顺着梯子爬下池内，当下到池底后突然晕倒趴在池内，杨某焕见状于是大声呼喊，叫其他工人过来帮忙救人，他见情况危急，还没等其他工人到来就自己先下池救人了，他下到池底刚抱起韦某荣也晕倒在池内。这边同时，机械操作员许杰听到呼喊后就跑到事发浆池，发现杨某焕和韦某荣抱在一起晕倒在池内，于是一边呼叫其他工人前来救援一边跑去拿电风扇。机修工黄某奎、周世荣和邹某雄也相继赶到现场，见到此情况怀疑他们两人是触电了，黄某奎和邹某雄马上去切断电源。随后邹