成都市大邑县邑丰食品有限公司“6·13”较大中毒和窒息事故调查报告.docx

大邑县四川邑丰食品有限公司“2021613”较大中毒和窒息事故调查报告2021 年 6 月 13 日 10 时 30 分许，位于大邑县青霞街道的四川邑丰食品有限公司（以下简称邑丰公司）污水处理站生物接触氧化工序间（以下简称接触氧化间），在准备抽排污水作业时，发生一起有限空间中毒和窒息事故，造成 6 人死亡，直接经济损失 542 余万元。事故发生后，省委省政府、市委市政府高度重视。省委书记彭清华第一时间作出批示，要求抓紧救援，做好善后处置，维护社会稳定，举一反三，在全省深化开展安全生产大排查和安全知识教育及制度建设，进一步落实安全生产责任，坚决防范同类事故发生，切实保障人民群众生命安全。省委副书记、省长黄强率队赶赴事故现场指导应急救援和事故善后处置工作。原省委常委、市委书记范锐平作出批示，要求全力抢救，防止次生事故。市委副书记、市长王凤朝立即率谢瑞武、田蓉、曹俊杰等市领导及市级相关部门主要负责同志赶赴事故现场组织开展应急救援和善后处置。四川省应急厅、生态环境厅、市场监管局主要领导、分管领导率队赶赴事故现场指导救援和事故调查。6 月 14 日，省安办对事故进行挂牌督办。按照安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等法律法规的相关规定，市政府成立了以常务副市长为组长，分管副市长、分工副秘书长、市应急局局长任副组长，市公安局、市经信局、市市场监管局、市应急局、市卫健委、市生态环境局、市人社局、市总工会分管负责同志和大邑县政府主要负责同志为成员的大邑县四川邑丰食品有限公司“2021613”较大中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），分设技术组、管理组、综合组，并邀请市检察院派员参加。依据相关规定，市纪委监委同步成立追责问责审查调查组，对属地党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、取样检测、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业和相关人员的责任，查明了属地党委政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了防范整改的措施建议。一、事故发生经过、应急救援和善后处置情况（一）事故发生经过。邑丰公司污水处理系统由两部分组成，其中接触氧化间由盐渍池改建而成，位于盐池车间西南角。因接触氧化间功能池内污泥养分不足， 6 月 10 日，邑丰公司总经理吴建秋安排副总经理李雪峰利用端午节（6 月 12 日至 6 月 14 日）放假期间置换接触氧化间池内污水、添加营养土。6 月 11日上午，李雪峰安排长期为邑丰公司提供劳务服务的曹某红、高某君、高某（女）3 人将接触氧化间内 1 号至 14 号池内的污水抽排到接触氧化间外闲置的盐渍池内静置。6 月 11日 14 时至 6 月 12 日 20 时许，在公司污水处理站管理人员唐某兵的协助下，曹某红、高某君、高某 3 人完成了接触氧化间 1 号至 14 号池的污水抽排工作，期间，还将公司购买的重约 8 吨的营养土（农用污泥）加水拌合后用潜水泵泵入接触氧化间的 1 号至 4 号池内。工作完成后，唐某兵因未接到公司要求节日期间加班的通知，放假回家。6 月 13 日 8 时许，高某君、高某到邑丰公司回收 6 月12 日抽排污水时留置在接触氧化间外的潜水泵和水带。10时许，公司机修部部长徐某来到现场，要求将盐池区的一台污水泵抬到设备房，并找高某君及正在盐池车间从事食品原材料加工的男工组组长郑某洪帮忙，3 人合力将污水泵抬到设备房后，曹某红接到李雪峰的电话后也来到现场，要求将15 号池、16 号池内的污水及污泥浆抽排到接触氧化间外北侧闲置的盐渍池内静置。10 时 33 分，曹某红、高某君、徐某和高某通过检修通道来到接触氧化间 1 号门旁，曹某红、高某君、徐某三人在未开启接触氧化间抽风机的情况下先后爬上钢斜梯从 1 号门进入接触氧化间内准备抽排 15 号池、16 号池内的污水及污泥浆，高某因闻到呛人气味未进入，在 1 号门旁等候。10 时 41 分，高某听到异常响声，发现高某君落入 3 号池内，曹某红倒在 2 号池和 15 号池间的隔墙上，徐某转身时坠入 2 号池内。高某迅速跑到接触氧化间外呼救。郑某洪听到呼救声后立即给吴建秋打电话报告，并赶往公司生产车间寻找防毒面具。10 时 45 分，吴建秋与正在为公司锅炉房焊接铝合金作业的“拉特斯不锈钢制作”门市部负责人黄某荣、员工唐某及公司部分员工赶到现场开展救援。吴建秋进入接触氧化间后在对坠入 2 号池内的徐某实施救援时坠入 1 号池内，黄某荣、唐某在对吴建秋实施救援时坠入 1 号池内。（二）应急救援情况。闻讯赶到的公司员工积极开展救援，在拆除接触氧化间