庆市永川区吊水洞煤业有限公司“12·4”重大火灾事故调查报告.pdf

1 重庆市永川区吊水洞煤业有限公司 “124”重大火灾事故调查报告 2020 年 12 月 4 日 16 时 40 分，重庆市永川区吊水洞煤业有限公司（以下简称吊水洞煤矿）井下发生重大火灾事故，造成 23人死亡、1 人重伤，直接经济损失 2632 万元。 事故发生后，李克强总理作出重要批示，要求全力做好失联人员搜救工作，有效确保救援人员安全，认真查明事故原因，稳妥做好善后处置工作，及时追责问责。刘鹤副总理、王勇国务委员、赵克志国务委员等中央领导同志也作出批示，提出明确要求。应急管理部党委书记黄明迅速作出安排部署。应急管理部党委委员、副部长，国家矿山安监局党组书记、局长黄玉治同志立即带领工作组赶赴事故现场，指导抢险救援工作。重庆市委、市政府坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，陈敏尔书记、唐良智市长第一时间率有关市领导和市级有关部门赶赴现场指挥救援，多次研究部署加强全市安全稳定相关工作。 12 月 7 日，依据国家有关法律、法规规定，国家矿山安监局和重庆市人民政府组织成立了重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“124”重大事故调查组（以下简称事故调查组） 。由国家矿山安监局副局长李万疆担任组长，国家矿山安监局、重庆市人民政府和重庆煤矿安监局、重庆市应急局、重庆市能源局、重庆市公 2 安局、重庆市总工会派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组邀请煤矿、消防、石油等方面专家，参与事故调查工作。重庆市纪委监委同步成立事故追责问责审查调查组，对有关地方党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展审查调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、检测鉴定、模拟实验、专家论证，查明了事故发生经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了胜杰回收公司、吊水洞煤矿相关情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。 经调查认定，重庆市永川区吊水洞煤业有限公司“124”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。 一、事故有关情况 （一）事故发生和救援情况 2020 年 12 月 4 日 8 时左右， 胜杰回收公司回撤人员陆续到达吊水洞煤矿井下开展回撤工作。 16 时 40 分左右， 回撤人员在85m 水泵硐室内违规切割 2#、3#水泵吸水管时，掉落的高温熔渣引燃了水仓吸水井内沉积的油垢，进而引燃了水仓中留存的岩层渗出油，油垢和岩层渗出油燃烧产生大量有毒有害烟气。16 时 57 分， 调度值班员看见监控系统显示矿井总回风巷 CO 传 3 感器超限报警， CO 浓度不断上升， 立即向矿长雷德云电话报告。17 时 17 分， 吊水洞煤矿调度值班员见监控系统总回风 CO 传感器显示浓度一直在上升，立即向永川区能源局值班室报告了事故。永川区能源局接到事故报告后，于 17 时 50 分起陆续向永川区委区政府以及相关部门报告事故情况。事故共造成 24 人被困井下。 事故发生后，应急管理部、国家矿山安监局和重庆市立即启动应急响应，全力组织救援工作。应急管理部主要负责同志与现场全程视频连线，国家矿山安监局主要负责同志迅速带领工作组赶赴现场指导抢险救援。重庆市、永川区党委政府主要负责同志立即到达现场，了解事故情况，成立了现场指挥部，迅速开展抢险救援工作。 重庆市和应急管理部共调动 9 支抢险救援队伍， 343余人参与救援。重庆市卫生健康部门共调集 24 辆救护车、100 余名医护人员全力做好救治保障和疫情防控工作。 12 月 4 日 18 时 38 分起，救护队陆续赶到吊水洞煤矿实施救援。12 月 5 日 4 时 38 分，救出 1 名遇险人员，5 日 23 时 01分，井下 23 名遇难者全部找到并运送出井。整个救援过程方案科学、指挥有力、调度有序、科学专业，救援过程中未发生次生事故。 （二）事故发生地点 事故发生在吊水洞煤矿85m水仓， 该水仓长300m、 宽3.4m、高 2.4m，容积约 2500m3，水泵硐室内安装 1 台 D85-455 型水 4 泵（1#） 、2 台 D155-3010 型（2#、3#） ，其中 2 台 D155-3010 型水泵的排水管和吸水管为焊接；在二级行人副斜井井底至85m 水仓口安装有 2 台 D85-455 型（4#、5#）辅助排水泵。如图 1。 5 AABB至+150m绞车硐室-85m中央变电所排水管路新风方向排 水 泵控制开关污风方向变 压 器积 油 区图 例图 例-85m水泵硐室吸水井（事故地点）2#3#1#4#5#-75m 管子井+150m暗主斜井二级行人副斜井至-98m南K13区域至-85m水平区域-85m水平主井车场-85m水平副井车场至+25m水平区域-85m水仓 图