《违反工作票制度造成一人触电死亡事故》讲解了2009年3月24日至28日期间，某供电分公司在对变电站设备进行检修时发生的严重安全事故。事故发生在检修班按照计划完成综合自动化装置屏更换及35、10kV系统设备检后，在处理10kV 505断路器母线侧505-1隔离开关位置与实际不符的问题时，一名成员违规解除机械五防闭锁装置并擅自操作隔离开关，导致头部触及带电部位而触电身亡。报告详细分析了事故原因，指出检修班成员违反国家电网公司电力安全工作规程中关于工作票制度、单人操作禁止解锁以及不得擅自移动或拆除接地线的规定，是直接原因；运行值班人员未指明带电设备的位置和注意事项、现场安全措施不完备也是重要原因；同时，调度管理混乱、作业人员安全意识淡薄等问题进一步加剧了事故风险。为防止类似事件重演，提出了加强安全管理、严格解锁钥匙管理、强化风险辨识等防范措施，并强调要从此次事故中吸取教训，及时通报并反思，全面评估安全生产状况。
《违反工作票制度造成一人触电死亡事故》适用于电力行业特别是变电站的检修、运行及管理人员。该文档不仅有助于提高一线作业人员的安全意识和技术水平，还能为管理层提供完善安全管理制度的参考。通过学习本案例，相关人员可以深入了解违反工作票制度的具体后果，掌握正确的操作流程和安全防护措施，从而有效预防类似事故的发生，保障生产过程中的人员生命安全。此外，该文件也可作为新员工入职培训的重要材料，帮助他们快速熟悉电力检修作业中的关键安全要点。
