宁波奉化宁东机械有限公司“7.20”一般触电事故调查报告.docx

宁波奉化宁东机械有限公司“7.20”一般触电事故调查报告2018 年 7 月 20 日，位于宁波市奉化区裘村镇马头村的宁波奉化宁东机械有限公司刷蜡车间发生一起一般触电事故，致车间主任陈彩玲经宁波市奉化区人民医院抢救无效于当日 13 时 30 分左右宣布死亡。此次事故直接经济损失约 80 万元。事故发生后，宁波市奉化区人民政府成立了由区监委、公安分局、总工会、安监局、裘村镇人民政府等单位、部门有关人员组成的事故调查组，事故调查组聘请相关专家参与事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员、专家论证等方法对该起事故进行了调查，现将调查情况报告如下：一、事故单位概况宁波奉化宁东机械有限公司（以下简称宁东机械） ，位于宁波市奉化区裘村镇马头村，公司成立于 2005 年 5 月 16 日，为私营有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码 9133028377560482X8，经营范围为工程机械配件制造、加工；精密铸件铸造，废旧物资单纯回收，自营和代理货物和技术的进出口，国家禁止或限止进出口的货物和技术除外。法定代表人、总经理王波，男，汉族，1973 年 8 月出生，宁波市鄞州区云龙镇荷花桥村 8 组 13 号人，公民身份号码：330227197308053934。事故现场位于宁波市奉化区裘村镇马头村的宁波奉化宁东机械有限公司刷蜡车间，车间内设有 3 条刷蜡生产线，每条生产线均有一台行车用于吊运产品。发生事故的行车为车间西侧第一台，该行车导轨高 4 米左右，长15 米，起重量为 2 吨，行车运行导轨（工字钢材）紧挨行车电机，该电线未采取牵引线措施。死者，陈彩玲，女，1969 年 3 月出生，汉族，浙江省三门县花桥镇上郑村北片 65 号人，公民身份号码：332626196903243460，宁东机械刷蜡车间主任，刷蜡车间的管理工作全面负责。二、事故发生经过和事故救援情况2018 年 7 月 20 日 11 时 40 分左右，陈彩玲在宁东机械刷蜡车间操作西侧第一台行车吊运产品，右手扶着装载满产品的铁栏框，左手操作行车，运行过程中行车电源线（悬吊式软电缆）被电动葫芦缠绕并扯断，导致起重设备外露可导电部分带电，陈彩玲当场被电击晕。现场员工发现陈彩玲晕倒后，马上展开急救，并用厂车将杨彩玲送往纯湖卫生院，后转至奉化区人民医院抢救无效于当日 13 时 30 分左右宣布死亡。目前，相关善后工作已妥善处理完毕。三、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因（1）陈彩玲，车间主任，在未进行相关行车操作培训的情况下，超越岗位职责操作行车， 且违反安全操作规程， 是导致这起事故发生的直接原因。（2） 宁东机械违反机械电气安全的规定， 起重设备金属构件未接入 PE 线；违反电气装置安装工程的规定，事故起重设备悬吊式软电缆未加装牵引绳，致使陈彩玲在操作行车时，在软电缆被缠绕时直接受力于软电缆，从而导致软电缆无任何防护下被扯断，是导致这起事故发生的直接原因。2.间接原因（1）宁东机械未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证陈彩玲具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，是导致这起事故发生的间接原因。（2）宁东机械法定代表人、总经理王波督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，也是导致这起事故发生的间接原因。（二）事故性质。据以上分析，调查组认为，本起事故是一次生产安全责任事故。四、责任认定及处理建议（一）建议免于追究责任的人员陈彩玲，车间主任，在未进行相关行车操作培训的情况下，超越岗位职责操作行车，且违反安全操作规程对事故发生负直接责任，鉴于其已死亡，不予追究事故责任。（二）建议给予行政处罚的单位和责任人员1. 宁东机械。违反机械电气安全的规定，起重设备金属构件未接入 PE 线；违反电气装置安装工程的规定，事故起重设备悬吊式软电缆未加装牵引绳，致使陈彩玲在操作行车时，在软电缆被缠绕时直接受力于软电缆，从而导致软电缆无任何防护下被扯断；未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证陈彩玲具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能。宁东机械对本起事故发生负有重要责任，建议由宁波市奉化区安全生产监督管理局依法给予行政处罚。2. 王波，宁东机械法定代表人、总经理。督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对本起事故发生负有责任，建议由宁波市奉化区安全生产监督管理局依法给予行政处罚。五、事故防范和整改措施（一）宁东机械按照机械电气安全的规定，起重设备金属构件均按规定接入 PE 线；并按照要求进行起重机电气装置施工及验收；要求宁东机械对员工进行安全生产教育并经考核合格后，方可上岗。同时要深刻汲取事故教训，举一反三，严格履行