王滩发电公司“6.10”电气误操作事故分析报告_1.docx

王滩发电公司“6.10”电气误操作事故分析报告一、事故前运行方式： #2 机组运行，负荷 300MW；#1 机组备用。#2 机组 6kV 厂用 A、B 段由#2 高厂变带，公用 6kV B 段由#2 高公变带，公用 6kV A 段由公用 6kV 母线联络开关带；化学水 6kV B 段母线由公用6kV B 段带，化 学水 6kV A 段母线由母联开关 LOBCE03 带，6kV A 段公用母线至化学 水 6kV A 段母线电源开关 LOB 张家港沙洲电力有限公司内部资料 50 CE05 在间隔外，开关下口接地刀在合位。化学水 6kVA 段进线刀 闸 LOBCE01 在间隔外。二、事故经过： 2006 年 6 月 10 日，前夜班接班班前会上，运行丙值值长周根据发电部布置， 安排#1 机组 人员本班恢复化学水 6kV A 段为正常运行方式， 即将化学水 6kV 母线 A、 B 段分别由公用 6kV A、 B 段带。接班后，#1 机组长侯分配副 值李金从电脑中调取发电部传给的操作票，做操作准备，但未找到对 应操作的“标准”操作票，侯又查找，也没查到，调出了几张相关的 系统图并进行打印。 19：40，侯带着李与值长报告后便带 着化学水 6kV 系统图前往现场操作，值长同意（没有签发操作票） 。 侯、李二人首先到公用 6kV 配电间检查公用 6kVA 段至化学 水 6kVA 段 LOBCA05 开关在间隔外， 从电源柜后用手电窥视接地刀闸， 认为在断开位（实际接地刀闸在合位，前侧接地刀机械位置指示器指 示在合位，二人均未到前侧检查） 。随后，侯、李二人到化 学水6kV 配电间， 经对 6kV A 段工作电源进线刀闸车外观进行检查后， 由侯将刀闸车推入试验位置， 关上柜门， 手摇刀闸车至工作位置， 摇动过程中进线刀闸发生“放炮”。三、造成的后果 刀闸放炮后，引起厂前区变、输煤变、卸煤变、输煤除尘变低压开关跳闸，但未对运行机组造成不良影响。至 22：10，运行人员将掉闸的变压器和化学水 6kV B 段母线恢复送电，系统恢复运行。化学6kV A 段工作电源进线刀闸因“放炮”造成损坏，观察孔玻璃破碎，风扇打出，解体检查发现刀闸小车插头及插座严重烧损。 刀闸放炮弧光从窥视孔喷出， 造成操作人候背部及右手、 大臂外侧被电弧烧伤， 烧伤面积 12%，其中 3 度烧伤约 4%， 住院进行治疗。 本次已构成恶性电气 误操作事故，打断 185 天的安全生产记录，同时造成一起人身轻伤事故。四、 原因分析： 1、执行本次电气操作中没有使用电气操作票。 候、 李二人执行本次电气操作， 因没有从电脑中查到相应的 “标准”操作票（发电部以前下发的） ，也没有填写手写操作票，临出去操作前仅打印了几张相关的电气系统图，在图纸背面写了几步操作程序，事后检查发现，计划操作步骤非常不完善，且有次序错误。实际执行操作时，也没有执行自己草拟的操作步骤。候、李二人去执行电气操作任务，操作人和监护人分工不明确，执行过程中对各操 作步骤未执行唱票、复讼、操作、回令的步骤，未能发挥操作人、监护人的作用；自行草拟的操作步骤次序混乱，不符合基本操作原则。 因此，运行人员未使用操作票进行电气操作是本次事故的主要原因。2、候、李二人执行本次电气操作任务前，不仅没有编写操作票， 也未进行模拟预演； 在检查 LOBCA05 开关接地刀的位置时从盘后窥视孔进行窥视不易看清，柜前的位置指示器有明显的指示没查看，检查设备不认真；设备系统长时间停运，恢复前未进行绝缘测量，严重违反电气操作的基本持续。 化学 6kVA 段母线通过联络开关处于带电状态，其进口电源开关和刀闸断开，电源开关接地刀在合位（检修状态） ，在恢复系统的过程中，因操作次序错误，在操作 LOBCE01 从试验位置推入到工作位置的过程中，发生短路放炮。因此，操作人 员未对所操作的系统状态不清、 操作次序错误是事故的直接原因。3、运行岗位安全生产责任制落实严重不到位。 机组长执行电气操作不开票、不进行危险点分析，严重违反电业安全作业规程和公司“两 票”规定，值长做为当值安全生产第一责任者，对本值操作监管不到位，自己安排的电气操作，没有签发操作票便同意到现场执行操作， 因认为候是本值电气运行资力最深的人员，用“信任”代替了规 章制度和工作标准，安全意识淡泊，未发挥相应的作用， 使无票操作行为得以延续。 值长对电气操作使用操作票认识不足，对操作前没有 进行模拟预演未引起重视，未起到有效的保证作用，也是造成本次事故的主要原因之一。 4、辅控系统五防闭锁装置不完善，刀闸没有机 械防误闭锁装置，拟改进的辅控微机五防装置尚未实施，不能达到本质安全的条件， 不满足公司有关五防要求， 未实现系统性防止误操作。五、暴露的问题： 1、公司由基建到生产的转型、规范过程