肃宁县宋占峰水泥制品厂“6·4”触电事故调查报告.docx

肃宁县宋占峰水泥制品厂“64”触电事故调查报告2016 年 6 月 4 日 14 时 17 分， 肃宁县宋占峰水泥制品厂组织人员在肃宁县师素镇南王村村北田间道路吊装水泥预制板过程中，发生触电事故，造成 3 人死亡，直接经济损失约 200 万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例有关规定，2016 年 6 月 6 日，沧州市人民政府成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市交通局、市总工会等部门参加的事故调查组，邀请市检察院参加事故调查工作，并聘请两名专家对此事故原因进行技术分析和论证。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展各项调查工作。通过反复现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。一、事故发生单位情况肃宁县宋占峰水泥制品厂（以下简称宋占峰水泥制品厂）位于肃宁县城关镇（营业执照上表述的城关镇实际为肃宁镇）大五里村，法定代表人宋占峰，注册日期 2012 年 6 月 25 日，注册号：130926600086821，类型：个体工商户，组成类型：个人经营，经营范围：制造销售水泥制品。根据调查，该厂由法定代表人宋占峰之父宋志明实际负责日常生产经营性工作，共有工人 6 人。2016 年 6 月 1 日， 肃宁县师素镇南王村支部书记田满清通过宋占峰水泥制品厂发放名片上的联系方式电话联系宋占峰，又经宋占峰联系宋志明，商讨定制一批水泥预制板放置到新修的田间道路两侧低洼处，防止雨水冲刷路基，损坏道路。双方约定由宋占峰水泥制品厂负责制作、运送并放置水泥预制板至田间道路两侧，价格 30 元/延米，按照长度结算。双方仅做口头约定，未签订书面合同。二、事故发生经过及救援、上报情况（一）事故发生经过。2016 年 6 月 4 日 8 点左右，宋志明带领本厂边红里、都志刚、李星星、李杏群、张班良、武崇礼等六名工人，驾驶车牌号为 JH9218 的货车及随车起重机运输车（无牌照）运送水泥预制板到南王村，南王村村民张风春、刘记功负责平整路面、往水泥板下方填土。当天上午宋志明带领工人在南王村村南的田间道路两侧放置了水泥预制板。下午 14 时左右，宋志明带领工人到村北的道路上继续工作。货车车头向北停放，随车起重机运输车在货车的南侧，车头也向北，宋志明负责指挥作业，都志钢站在随车起重机运输车西侧路面上操作随车起重机从货车上吊装水泥预制板， 李星星、 李杏群站在货车车厢中负责给水泥预制板挂钩，张班良、武崇礼、边红里在田间道路西侧低洼处负责摘钩并调整放置预制板，其中张班良和武崇礼站在水泥板两侧，一手扶水泥板一手扶吊钩，边红里站在两人中间，双手扶水泥板对位。14 时 15 分左右，施工地点移到 10KV 师谈线 5516 南王北分支 1 号至 2 号杆跨越道路的高压线下作业，宋志明、李杏群、南王村村民等多人提醒都志钢作业地点上方有高压线，都志刚表示知道了。14 点 17 分，都志刚操作吊臂向下吊装预制板，距地面 1 米左右时，作业地点上方的 10KV 高压线（南边相）与随车起重机吊臂放电，造成手扶吊钩放置水泥预制板的张班良和武崇里触电倒地，继续下放的水泥预制板压在二人身上，站在旁边的宋志明急忙去拉倒地的张班良，也触电倒地。（二）事故救援及上报情况。看到三人倒地，张风春意识到可能是触电，使用铁锹木把将挂钩钢丝绳从吊车吊钩上挑开。并与随后赶到的刘记功、李星星、李杏群、边红里等人将预制板抬走，李星星、都志刚分别拨打“120”急救电话，之后几人分别给3 名受伤人员做人工呼吸。过了约 20 分钟，救护车赶到现场，经医生检查认定，三人因电击死亡。事故发生后，张风春电话通知南王村支部书记田满清，田满清电话报告师素镇党委书记张会茹。约 14 时 40 分左右，师素镇人大主任葛建臣、组织委员吴占通、镇长李同升等人先后赶到事故现场，并随同救护车将三名死者运往医院。16 时 19 分，师素镇人民政府向肃宁县安监局上报事故情况，肃宁县安监局派人核查情况后，于 17 时 59 分向沧州市安监局报告事故情况。三、事故原因、性质（一）直接原因。在未明确起重机与 10KV 高压线安全距离，未采取安全防护措施、作业人员未佩戴安全防护用品的情况下，宋志明指使都志刚在高压线附近操作随车起重机，作业中起重机吊臂与高压带电线路距离过近，导致 10KV 高压线路放电，2 名工人触电。宋志明救援不当致使事故扩大。（二）间接原因。1、宋占峰水泥制品厂违反河北省电力条例有关规定，在未征得当地人民政府电力行政管理部门同意，未采取相应的安全措施的情况下，擅自在架空高压线路保护区内进行起重吊装作业。2、宋占