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在进行低压线路改造时，因措施不到位等原因，造成 5 人死亡一、事故简况6 月 30 日，万州供电局梁平供电分局装表计量班、线路检修班在梁平县兴隆村按照计划进行 10kV 梁丝线兴隆中街公变低压 4 号杆 T 接兴隆一组支线 19 号杆、兴隆四组分支线 5 号一 1 至 5 号一 4 杆架空低压线路改造工作。6 时 10 分20 分左右，在工作负责人李的监护下，分局装表计量班工作班成员汪带电断开了支线 1 号杆处临时连接的 A 相和零线，并用黑色绝缘胶布将线头包好圈固在支线 1 号杆上。6 时 30 分左右，线路检修班人员到达现场后，装表计量班工作负责人李与线路检修班工作负责人黄作了工作交接，随后由线路检修班负责兴隆一组支线 19 号杆旧导线的拆除和新导线的架设工作。线路检修班人员分成三组：第一组负责 1 号杆处做挂线端、放线等工作，小组负责人徐(线路检修班班长)，另有钟和 4 个民工；第二组负责 2-8号杆渡线、扎线等工作，小组负责人熊(兼安全员)；第三组负责 9 号杆收线、做紧线端等工作，小组负责人张。工作开始后，钟上支线 1 号杆，再次将在兴隆中街公变低压 4 号杆 T 接过来的 4 根铜芯绝缘导线端头用白色的绝缘胶带进行了包扎，随后开始了换线的相关工作。首先用原单相旧导线中的一根导线来牵渡新导线的 A、C 两相(两根边线)。11 时 40 分，当 B 相和零线两根导线拖放至支线 78 号杆时， ，钟擅自下了支线 1 号杆，加之该组小组负责人徐 X 擅自离开其负责的岗位，以致未能发现钟 X擅自离杆的行为，致使支线 1 号杆处，正在施放的 B 相新导线与支线 1 号杆上开断并包扎好的 A 相带电绝缘铜芯线发生摩擦，使 A 相带电绝缘导线绝缘层被磨破，与正在施放的 B 相导线线芯接触使之带电，另一根新施放的零线又通过横担等导体与 B 相导通。故而同时带电，导致正在支线 78 号杆之间拉线的施工人员和支线 1 号杆附近线盘处送线的施工人员触电，造成 5 人死亡，10 人受轻伤。二、事故原因及暴露问题(1)直接原因1)在新线施放过程中，B 相钢芯铝绞线与支线 1 号杆上 A 相带电绝缘铜芯线发生摩擦，致使 A 相带电绝缘线的绝缘层被磨破，绝缘铜芯导线带电线芯与正在施放的 B 相钢芯铝绞线接触，导致 B 相钢芯铝绞线带电，进而通过横担等导体使同时施放的零线也带电。2)支线 1 号杆上作业人员钟 x x、监护人员(小组负责人)徐 x 擅自离开工作岗位，当施放的 B 相新导线与带电铜芯绝缘导线发生直接接触和摩擦时，没有被及时发现和妥善处置。3)在线路施放过程中新施放导线与带电架空绝缘线不满足安全距离(不小于 1Om)的情况下，未按照国家电网公司电力安全工作规程(电力线路部分)中 522 条“作业的导、地线还应在工作地点接地”的规定落实安全措施，致使当施放中的 B 相和零线带电时没有安全保护，直接伤害到作业人员。(2)间接原因1)、安全生产管理混乱、安全措施落实不到位。a未严格执行工作票制度、工作许可制度、工作监护制度和工作问断转移制度，现场安全措施未得到落实，未根据现场实际情况落实有效的停电措施。在此次事故中， 带电作业工作票的工作地点、范围以及工作内容与监护地点及具体工作内容矛盾，致使在带电作业工作票中关于在支线 1 号杆处断电的地点、方法、安全措施都不明确，导致该带电导线与后来新导线的施放路径距离明显达不到安全要求。线路改造工作未使用工作票；未认真组织危险点分析；派工单上安全措施未充分考虑实际情况，线路施放负责人对支线 1 号杆带电绝缘线与新施放导线无法保持安全距离，未及时汇报，未采取可靠安全措施，新施放导线未接地，未在分支线、下户线处验电、装设接地线，造成施放新导线的不安全工作环境。b安全生产技术管理制度落实不到位，施工计划、措施存在严重缺陷。项目管理部门未认真组织施工班组进行现场查勘。施工计划、措施审核、批准等各项环节流于形式，审核人、批准人没有进行认真审核，未提出有效的改进意见，制定的安全措施与现场实际严重脱节。施工计划措施未对支线 1 号杆开断后带电绝缘线采取可靠保护措施或隔离措施。c施工准备不充分，施工现场管理混乱。未编制切实可行的施工工期计划和材料计划，施工前未对全体施工人员进行全面安全技术交底，布置施工任务后，未对项目实施进行全过程监管。施工人员对现场不完善的安全措施视而不见，未发现并指出施工中存在的潜在危险。现场组织指挥者违章指挥，施工人员违章作业，两个施工班组之间安全职责不清，施工人员混用，施工过程中盲目抢工期，冒雨作业，未执行问断制度中关于恢复工作前应重新检查各项安全措施工作的完整性。d职工安全教育不到位。职工培训针对性和实效性不强，职工安全素质及专业技能难 以满足工作要求，没有真正使安全制度、要求和措施深入职工