某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故.docx

某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故重庆市某供电局一 110kV 变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。事故经过某 110kV 变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，“将 10kV 沱六 613 由运行转停用”， 并在 6133 刀闸把手上挂“禁止合闸， 线路有人工作”标示牌的停电操作任务。受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到 10kV 开关室进行实际操作，并拉开了沱六 613 开关，取下程序锁， 与持钥匙的副班长 （应正班长持钥匙） 一道去室外操作沱六 6133刀闸。这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：“沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离， 旁边设备带电。 ”说着就走过了应操作设备的位置。此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将 6133 刀闸钥匙插入运行中的沱毛 6333 刀闸位上，但打不开。操作人说：“锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。”（操作人曾看见过检修人员修锁时开过） 。当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的 6333 刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333 路过流保护动作、 开关跳闸，重合不成功，该事故造成 6333 刀闸损坏。事故原因及暴露的问题（1）值班长执行安规的意识极差。在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。（2）在操作中，值班人员不问原由，擅自解除“五防功能”，违章用螺丝刀开锁、这是发生事故的又一原因。（3）电站正处在增容扩建施工中，现场紊乱，施工场地复杂，加上该站人员连续几天上班，得不到休息、思想极度紧张、情绪不稳，不能集中精力投入工作，以致出错。（4）2 位当事负责人工作年限较工长，凭老经验办事，安全意识差，麻痹大意。且缺乏良好的工作作风和责任感，思想松懈、图省事、怕麻烦，认为 1 次违章不会出事、存侥幸心理，在这种心理和思想支配下，终酿事故。（5）片面要求缩短停电操作时间，致使值班人员思想极度紧张，担心操作时间过长，遭到责难。为了图快，就不按安规 、 运规规定的倒闸操作步骤进行，以致忙中、快中出错。防止误操作事故的措施和对策（1）加强对人员职业责任心的教育及技术业务水平的培训，提倡学技术，模范遵章守纪、以身作则，牢固树立安全思想，在全局职工中开展以企业荣辱为已任的教育。（2） 组织全体运行值班人员重新学习安规 、 运规中倒闸操作规定、“五防装置管理规定”和“变电站钥匙管理规定”，并进行考试，将考试成绩纳入考核内容，以强化全员贯规的意识。（3）组织全体运行值班人员进行 1 次“倒闸操作规范标准化演习和比赛”，其他人员观摩学习，提高值班人员的基本操作技能。（4） 组织全体运行人员，对该事故进行认真分析，查找原因，并要求每个运行值班人员写出自己对该事故的看法和认识（该事故值班员错在什么地方，今后应如何防止这类误操作事故，从中吸取哪些深刻教训） ，加深对该事故的成因及其后果的印象和认识，以防止再次发生类似的误操作事故。（5） 组织运行值班人员深入学习和领会国电公司颁发的防止电力生产重大事故的二十五项重点要求 ，特别要有针对性的、反复学习防止电气误操作事故一章的内容。每个基层运行班组要拿出一个如何贯彻落实该章 2.1-2.4 条款内容的办法。（6） 提高运行值班人员的技术素质和安全意识，采用多种方式对运行人员进行培训，每季度请有经验的老师讲课，请有丰富值班经验的人员向年轻人传授技术经验，每半年对运行人员进行 1 次技术鉴定考试。应大力提倡新老工人签订“一对一”和“一帮一”的师徒培训合同，以促使年轻人更快地胜任独立运行值班工作。（7） 大力开展反习惯性违章活动。让每个运行人员都能模范遵守各种规章制度，处处贯规，严于律己，不但自己遵章，而且还要关心他人，共同关心安全生产。同时，各级领导，各生产部门专责、要经常到生产现场、指导生产，关心生产，查处违章作业，以促进基层班组。