未按工作指令而氮气窒息事故.docx

未按工作指令而氮气窒息事故1、事故经过2008 年 1 月 17 日 15：50 左右 2#高炉热风发现 7#箱体内的布袋有损坏，通知高炉并停止使用， 改用 4#箱体， 安排四点班用氮气对箱体进行了吹扫。18 日早 7：15 热风技师付某，安排丙班热风班长杨某将 7#箱体的上下人孔打开，但不要进入。于是杨某领着另外两名热风工刘某、李某前去处理。先打开下部人孔再打开上部人孔后，用煤气报警仪测量箱体内部，显示正常。此时刘某要进入箱体检查布袋情况，杨某没有允许其进入。再次用煤气报警仪检测仍然显示正常，此时刘某再次说要进去看看布袋情况，随即就进入 7#箱体内，杨某也就跟着进入 7#箱体。这时刘某在里箱体人孔附近熏倒，杨某随之也熏倒，在外面的李某马上进行呼救，并将在人孔处的刘某拽出，这时听到消息的炼铁厂点检员温某、热风技师付某、2#炉前班长王某及曹某、曲某、孙某等人赶到将杨某救出，此时煤气防护站救护人员也赶到现场并立即给伤者输氧抢救后送往医院。2、事故原因分析直接原因：(1)热风工班长杨某没有严格遵守上级指令。炼铁厂热风技师付某在交代工作时已明确要求只打开人孔，不能进入箱体。但热风班长杨某没有按照工作指令执行。（2）热风工刘某、杨某对氮气认识不足，违章用煤气报警器测量氮气，在进入箱体前没有通知煤气防护站进行检测、 监护， 自己擅自进入箱体。间接原因：(1)安全教育培训力度不够，岗位工对氮气知识了解不足。(2)班长没有履行自己工作的安全职责，对班组成员违规行为没有进行有效制止。(3) 违反 GB6222-2005 煤气安全操作技术规程 2 之规定，进入煤气设施工作时，应检测一氧化碳及氧气含量。同时在检测合格后，允许进入煤气设施工作时，必须携带一氧化碳及氧气监测装置，并采取防护措施。(4) 炼铁厂安全管理存在漏洞，安全防护措施落实不到位。3、预防事故重复发生的措施（1） 、严格执行操作规程，落实安全措施做好安全交底工作。（2） 、提高员工安全意识，加强对员工进行有关氮气方面的教育培训。（3） 、开展事故反思活动，将事故传达到每位员工，预防类似事故发生。