武汉天帅生物工程有限公司“6·19”一般窒息事故调查报告.docx

武汉天帅生物工程有限公司“619”一般窒息事故调查报告2017 年 6 月 19 日下午 1 时 30 分， 位于江夏区郑店街的武汉天帅生物工程有限公司，发生一起窒息事故，致 2 人死亡，1 人受伤，事故造成直接经济损失 138 万元。事故发生后，区委区政府高度重视，要求全力救治伤员，查明事故原因。6 月 20 日，经区政府同意，成立了由区安质监局牵头，区纪委检察机关、区公安分局、工会和郑店街办事处等部门人员组成的事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重失效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟实验和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位情况武汉天帅生物工程有限公司（以下简称“武汉天帅公司”）为有限责任公司，位于武汉市江岸区谌家矶街先锋村特 1 号。 公司成立于 2011 年 1 月 12 日，公司法定代表人：黄炳堂。公司注册资本贰佰万元整。经营范围：生物工程科技开发；饲料销售；有机肥料的生产及销售。登记机关：武汉市江岸区工商行政管理局。营业期限：2011 年 1 月 12 日至 2021 年 1 月 11 日。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况2017 年 6 月 19 日下午 1 时 20 分许， 武汉天帅公司生产部副总黄玉堂带领发酵车间的黄云桥、黄望平、胡红兵在该公司发酵车间清洗 1 号发酵罐，黄玉堂派黄望平去罐内清洗，自己在发酵罐口观望，黄望平从 1 号罐铁梯爬入罐内后倒入罐内，发现该情况后，在罐口上方观望的黄玉堂大喊在车间工作的胡红兵和黄云桥赶快来救人，自己随即下入罐内也倒下了，黄云桥和胡红兵分别也从铁梯爬入罐内进行救人，胡红兵在前、黄云桥在后。因罐内底部有少许水， 倒入罐内的黄望平、 黄玉堂身上有水很滑救不上来，黄云桥和胡红兵感觉此时呼吸困难， 就从罐内的梯子往外爬， 胡红兵在前、黄云桥在后，胡红兵在快爬到罐口处时又倒入罐内，黄云桥拼命爬出罐外大喊其他车间的人员赶快来救人。1 时 30 分许，公司人员听到呼救，用切割机将 1 号发酵罐切割开将黄玉堂、黄望平和胡红兵从罐内救出，并拨打120 急救电话，将三人紧急送往江夏区人民医院进行抢救，黄望平、胡红兵因抢救无效确认死亡，黄玉堂受伤，在医院接受治疗。郑店街办事处立即成立了事故善后小组工作专班，认真做好遇难者家属接待及安抚、伤者的治疗等工作，截止 2017 年 6 月 25 日，遇难者理赔工作全部完成。三、事故原因和性质（一）直接原因武汉天帅生物工程有限公司使用食用葡萄糖和复合菌（含光合细菌、乳酸菌、酵母菌、芽孢杆菌等）利用发酵罐发酵产生水质改良剂 EM 菌，发酵过程中产生大量的二氧化碳气体，发生事故的一号罐虽然物料已放净，但底部存在余料沉淀，当班员工黄望平为清洗底部残留物，在未采取有效的防护措施下，利用铁梯从塑料罐顶部进入塑料罐内底部清洗作业，由于罐内存在大量的二氧化碳气体造成黄望平死亡，黄玉堂、胡红兵、黄云桥发现后在没有采取有效防护措施进入罐内施救，导致胡红兵死亡，黄玉堂受伤。事后验证实验：专家组对同类发酵罐四号罐内气体取样分析，吸取罐内气体通入澄清的石灰水，石灰水变浑浊并产生沉淀，可以验证罐内存在大量的二氧化碳气体。（二）间接原因。1、工艺设计不完善。公司未对房角过程中罐内产生大量的二氧化碳气体采用排抽至室外的安全设施，造成罐内及室内二氧化碳气体聚集，存在安全隐患。2、公司未严格按化学品生产单位特殊作业安全规范 （GB30871-2014）对受限空间作业进行管理。员工在进入发酵罐清洗作业前未对发酵罐进行清洗置换、取样分析、自然通风或强制通风以及票证办理等，导致受限空间作业不受控。3、应急救援不当。当员工黄望平进入罐底发生危险时，其他员工未采取有效防护措施盲目施救造成事故扩大；同时现场没有针对性防护器材。（三）事故定性武汉天帅生物工程有限公司“619”一般窒息事故是一起生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议1、黄望平，在没有采取有效安全防护措施前提下冒险下入发酵罐底部进行清洗作业，违反安全操作规程导致事故发生，鉴于黄望平已在事故中死亡，故免于追究其责任；2、胡红兵，在没有采取有效安全防护措施前提下冒险下入发酵罐底部救人，违反安全操作规程而导致事故发生，鉴于胡红兵在事故中死亡，故免于追究其责任；3、黄玉堂，作为公司副总经理，违规指挥清洗发酵罐，没有采取有效安全防护措施前提下冒险下入发酵罐底部救人，违反安全操作规程而导致事故发生，自己受伤。对事故的发生负有直接管理责任，建议天帅公司对其给予撤职处分