城阳区“9•30”次轮五级修建设项目室外配套工程一般窒息死亡事故调查报告.docx

城阳区“930”次轮五级修建设项目室外配套工程一般窒息死亡事故调查报告2016 年 9 月 30 日 22 时许， 中车青岛四方机车车辆股份有限公司次轮五级修建设项目室外配套工程工地发生一起中毒窒息事故，造成 2 人死亡，直接经济损失 200 万元。事故发生后，依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、区城市管理局、棘洪滩街道办事处参加的事故调查组，并邀请城阳区人民检察院和安全专家参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，根据事故原因和暴露出的问题提出了具体防范和整改措施，形成本调查报告。一、事故基本概况（一） 中车青岛四方机车车辆股份有限公司“次轮五级修建设项目室外配套工程”项目基本情况中车青岛四方机车车辆股份有限公司动车组次轮五级修建设项目为 2016年度市政府重点建设项目（2016 年 1 月 19 日经城阳区发改局审查同意项目立项并备案）之一，项目占地 645.58 亩，建筑总面积 22.7535 万平方米，主要内容为新建解编静调联合厂房、试验物流联合厂房、总装车体联合厂房、表面处理厂房、清灰脱漆联合厂房、解体清洗检查及物流联合厂房、转向架厂房等，工程总投资 15.543 亿元，2016 年 3 月开工建设，2016 年12 月完工。2016 年 6 月 16 日，中车青岛四方机车车辆股份有限公司通过招投标，将动车组次轮五级修建设项目室外配套工程发包给中标单位青岛第一市政工程有限公司，并签订建设工程施工合同 ，工程内容包括新建道路、雨污水管线、给水管线、压缩空气管线等，合同总价约 6218 万元，监理单位为青岛瑞祥工程建设监理有限公司。整个室外配套工程于2016 年 6 月 17 日开工，计划竣工日期为 2016 年 8 月 31 日，截至事故发生时，工程尚未完工。（二）氩气管道安装工程施工情况。2016 年 8 月 11 日， 青岛第一市政工程有限公司将承包的“次轮五级修建设项目室外配套工程”项目中“氩气管道安装工程”进行专业分包， 承包单位为青岛科润工业设备有限公司。该工程由中铁工程设计院有限公司设计，氩气管道设计压力0.8MPa， 工作压力0.6-0.7MPa， 管道外径76mm， 壁厚4mm。2016 年 8 月 17 日，青岛科润工业设备有限公司安排安全和技术人员带领2 名焊工、6 名安装工到达现场开始实施管线安装作业。该工程管线安装总长度约 820 米， 施工队分 4 段进行了安装施工， 其中前两段为架空管线，总安装长度约为 330 米，并于 17 日、18 日两天架设完毕。第三段为埋地管线，管线路由从解体清洗厂房东侧起至总装厂房止，安装总长度约 322米，8 月 19 日当天完成安装；当日 16 时许，安装人员将公司提前运到现场的氮气集装格连接上试压管线设施后，对安装完成的该段埋地管线进行了10 分钟的氮气打压实验 （强度0.92MPa） ； 试压结束又将压力降至0.8MPa，继续对管线进行气密试验，经过 30 分钟气密试验，安装人员在认为无泄漏、管线无异常响声后，便关闭试压设施，将管线内的氮气排空，并对管线进行了沥青漆防腐； 8 月 20 日， 安装施工队对该段管线进行了隐蔽填埋。第四段管线路由从解体清洗厂房西侧至氩气气站，为埋地管线，安装总长度约 190 米，9 月 25 日 17 时许安装完成后，由于时间较晚，安装施工队在用此前放置于施工现场的氮气集装格内氮气对该段管线进行简单吹扫后， 未进行压力和气密性实验； 9 月 26 日， 安装人员将四段管线焊接连接，并于当日 16 时许，对整条管线进行了 1 个小时的全线气密性试验，试验结束后，公司负责人联系氩气气站供气企业来安装现场打开气站气源，设定 0.5MPa 压力对整条管线进行氩气供气，安装人员到管线末端的车间内将管道阀门反复打开、关闭，对整条管道进行了吹扫、置换，吹扫时间约为 1 小时，待供气企业将气源关闭后，安装人员将管道末端阀门关闭，并对第四段埋地管线进行了隐蔽填埋，随即离场。至事发前，该氩气管道工程未经验收，未投入使用。（三）事故相关单位基本情况1.建设单位中车青岛四方机车车辆股份有限公司（以下简称中车四方股份公司） ，注册地址青岛市城阳区锦宏东路 88 号，法定代表人张在中，公司成立于 2002 年 7 月，系中国中车股份有限公司下属控股子公司，主营业务有：高速动车组、城轨地铁车辆、高档铁路客车和内燃机动车组等高端轨道交通客运装备产品的研发、制造、检修和服务。2.施工单位青岛第一市政工程有限公司（以下简称第一市政公司） ，注册地址青岛市四