某化肥厂硫回收工段工程公司张×中毒死亡事故案例分析.docx

某化肥厂硫回收工段工程公司张中毒死亡事故案例分析一、 事故经过2004 年 11 月 19 日下午 13：30 分左右，工程公司的职工毛、张、张等十人在某化肥厂硫回收工段实施硫回收岗位实施扩产工程的新增转化器起吊和安装工作。转化器就位后，该项目经理毛发现设备管口不合适，需用气焊修口，即在三楼平台上向本项目组在地面等待的气焊工张喊话，要求其到三楼平台气割作业。张听到喊话后即在一楼地面处完成气瓶压力表安装、开气瓶阀，做好工作，在三楼平台施工的张看见伤者张向硫回收装置的楼梯走去。约过35 分钟左右，即听到在巡查的兖鲁科技公司的操作人员褚和倪呼喊“出事了，赶快下来救人”。此时约 14：40 分左右。褚和倪巡检时发现张，见其躺在二楼平台东侧去三楼楼梯下，头向东北，脚向西南，已经停止呼吸，立即将其抬至上风向平台西处，同时向三楼施工的工程公司人员呼救。 褚与工程公司下来的抢救人员一起将张抬至一楼地面， 立即启动应急预案，对其进行人工呼吸等抢救措施，并让在地面的操作人员张拨打 60120 急救电话。14：45 左右职工医院救护车赶到事故现场，现场救护人员共同将张抬上救护车急速送往医院抢救。14：50 左右到达医院，经医院医务人员全力抢救，并请滕州市中心人民医院三位来厂紧急会诊，于 15：10 分左右伤者张恢复心跳及呼吸。20 日 6：15 分，因并发症抢救无效死亡。经济损失情况：无直接财产损失，发生抢救费用（1.56 万元） 。二、事故原因分析事故发生后，按照属地安全管理的原则同时向枣庄市安监局进行了通报。枣庄市安监局接报后于 20 日上午，由安监局马科长为组长，市总工会、公安局、冶化总会办等部门组成事故调查组，来到兖鲁科技公司现场实施事故调查分析， 对现场所有抢救人员、 目击者及有关人员进行了取证询问，并到事故现场进行了勘察，得出如下结论：（一）直接原因：由于兖鲁科技公司对硫回收岗位安全管理存在漏洞，安全检查不到位，不能及时发现并消除事故隐患；硫回收装置部分设备、设施设计或安装不符合有关安全要求，现场有突发的有毒有害气体，致使张勇瞬间吸入 H2S 等有毒气体中毒死亡。（二）间接原因：1.设备管理不到位，跑冒滴漏现象严重。2.安全投入不够，安全设施不完善，现场没有监测报警设施及安全警示标3.兖鲁科技公司安全管理机构不健全，安全管理力量不足。4.安全培训教育工作存在差距，职工安全技术水平低。5.鲁南化肥厂对参股民营公司的安全监管不到位。三、防范措施（一）加大生产设备安全投入，彻底消除跑冒滴漏。对设计存有缺陷、造成有毒气体可能突然溢出的液硫封实施技术改造， 增设 H2S 检测仪等监控报警设施。（二）硫回收装置整改后将作为危险源从严管理，并进一步完善安全管理措施，增加警示标志，严禁随意进入硫回收现场，操作工进行二楼以上巡检时必须佩戴防毒面具。发现漏点时立即启动应急预案进行处理，进一步修订完善硫回收岗位操作规程及应急预案。（三）加强有关操作、检修人员安全技能培训及防中毒事故案例教育