中原特钢股份有限公司“4·2”较大中毒窒息事故调查报告.docx

中原特钢股份有限公司“42”较大中毒窒息事故调查报告2015 年 4 月 2 日 18 时 17 分， 中原特钢股份有限公司发生一起较大中毒窒息生产安全事故, 造成 3 人死亡，3 人受伤，直接经济损失 250 余万元。接到事故报告，济源市委、市政府高度重视，市委书记王宇燕、代市长宗长青分别作出重要批示，要求全力抢救伤者，做好家属安抚和死者善后工作，迅速组织事故调查，并举一反三，全面开展安全大检查，防范各类生产安全事故发生。市委常委、市委秘书长田国强、市委常委王伟、市政府副市长谭江等领导迅速赶往现场和医院，了解事故情况，指导伤员救治工作。按照市领导同志批示精神，依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，当晚，济源市人民政府成立了由市安监局牵头，市监察局、公安局、工信局、总工会等有关单位参加的中原特钢股份有限公司“42”较大中毒窒息事故调查组(以下简称事故调查组)。事故调查组邀请河南省人民检察院济源分院派员参加，并聘请了 5 名冶金方面的专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、模拟试验、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况， 认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位概况1中原特钢股份有限公司（以下简称中原特钢公司）前身为国家重点军工项目五三一工程一分部，始建于 1970 年，原名称为国营中原特殊钢厂，1992 年 4 月更名为河南中原特殊钢厂，2004 年 12 月又更名为河南中原特殊钢集团有限责任公司,2007 年 8 月改制为股份有限公司，2010 年6 月于深交所上市,控股股东为中国南方工业集团。该公司位于河南省济源市，拥有小寨、东张和济源三个工业园区，现有职工 3500 余人。该公司是一家回收利用废钢熔炼高品质特殊钢的资源节约型高新技术企业，具有材料熔炼锻造热处理机械加工完整工艺链，现有限动芯棒、石油钻具、风机轴、铸管模、锻钢冷轧辊、液压油缸等多条专业化生产线。主要产品包括石油钻具、限动芯棒、风机主轴、铸管模、超高压容器、锻钢冷轧辊、液压油缸等。2.炼钢公司位于小寨园区中部，主要承担普通钢锭的熔炼及铸造，设计生产能力 26 万 t/a，目前实际生产能力为 13 万 t/a。现有职工 378 人。主要设备有两台 40 吨电弧炉 ，两台 40 吨 LF 精炼炉。（二）事故相关单位概况西安鹏远重型电炉制造有限责任公司（以下简称西安鹏远公司）成立于 1997 年 12 月， 注册地为西安市莲湖区大庆路 485 号， 法定代表人杨雄。该公司是一家从事工业用电炉、节能热处理炉、特种电炉以及冶金成套设备的设计、制造、销售企业。该公司已于 2014 年 11 月 21 日在西安市工商局申请注销。（三）事故设备、设施项目改造情况1.项目情况该项目名称为大规格限动芯棒及模具扁钢锻柸生产线技术改造项目。为了满足生产的需要，进一步增强竞争力，提高综合生产能力，该公司于2005 年 11 月 8 日报经中国兵器装备集团公司批准（兵装计2005823号） ，决定对包含 SKF-30 吨钢包精炼炉在内的大规格限动芯棒及模具扁钢锻坯生产线项目进行技术改造。2.事故原设备情况SKF-30 吨钢包精炼炉为 70 年代从瑞典引进的设备，所配真空泵为80kg/h,由于年久老化，真空泵抽气能力下降，不能满足工艺要求。于 2004年 6 月 15 日从陕西多伦科技发展有限公司购买一台 150kg/h 真空泵， 取代80kg/h 真空泵，2005 年 4 月 13 日投入使用。3.事故设备改造内容SKF-30 吨钢包精炼炉出钢量为 30 吨，不能满足大规格限动芯棒及模具扁钢锻坯生产线技术改造项目的需求，经过充分论证，将每炉出钢量由30 吨改为 40 吨， 真空泵由 150kg/h 改为 250kg/h， 真空管道直径由 620mm改为 800mm，同时增加一套真空罐系统即将 SKF-30 吨钢包精炼炉改造为40吨VOD精炼炉。 具体改造方案为： 将变压器容量由4400KVA改为6300KVA；将横臂、电缆、短网改为导电横臂、水冷电缆、水冷短网；将电控系统改为 PLC 控制；将抽真空方式改为罐式抽真空；将钢包车由液压驱动改为机械驱动；将钢包由直筒型改为锥形钢包；将自耗氧枪改为水冷氧枪。4.事故设备发包情况2005 年 12 月 9 日， 中原特钢将 SKF-30 吨钢包精炼炉改造项目 （单项）通过公开招标形式，由西安鹏远中标，并签订设计安装合同。合同约定：（1）