北京方州苑装饰有限公司“8.4”一般生产安全事故调查报告.docx

北京方州苑装饰有限公司“8.4”一般生产安全事故调查报告2017 年 8 月 4 日， 在朝阳区高碑店地区大黄庄桥西南侧绿地树林内发生一起中毒和窒息事故，造成 2 人死亡，直接经济损失约 260 万元（含赔付死者家属 185 万元） 。接事故报告后，区安监局、公安朝阳分局等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例和朝阳区政府的授权，区安监局、公安朝阳分局、区总工会、区法制办、区人力社保局等部门组成生产安全事故调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展事故的调查处理工作。一、基本情况（一）事故涉及相关单位情况北京方州苑装饰有限公司，法定代表人田芳海，注册资金：100 万元，公司类型为有限责任公司，注册住所为：北京市西城区南纬路 4 号（京都经纬宾馆 113 室） ，经营范围：专业承包；室内装饰设计。经查询市住建委网站，该单位无建筑施工资质。北京北排建设有限公司，法定代表人石磊，注册资金：10000 万元，公司类型为有限责任公司(法人独资)，注册住所为：北京市丰台区梅市口路 59号 1 幢 101 室，经营范围：施工总承包；专业承包；工程技术咨询；劳务分包； 工程勘察设计等项。 该公司具有市政公用工程施工总承包贰级资质。（二）事故涉及合同签署情况2017 年 5 月 5 日，王萍（个人、北京方州苑装饰有限公司法定代表人田芳海之妻）代表富华置地有限公司与北京北排建设有限公司就富华产业园科研、车间外部排水工程进行了接洽，6 月 29 日，北京北排建设有限公司单方在富华产业园科研、车间外部排水工程施工合同 （以下简称施工合同）上加盖合同专用章和法人印章，后由王萍将施工合同交给富华置地有限公司招采部进行合同审批。7 月 25 日，富华置地有限公司以北京富华丽紫檀木宫廷工艺品有限公司名义在施工合同上加盖公章和负责人签名。2017 年 6 月中旬，北京博建工程监理有限公司单方在富华产业园科研、车间外部排水工程监理合同（以下简称监理合同）上加盖合同专用章和法人印章，后交由富华置地有限公司招采部。7 月 14 日，富华置地有限公司以北京富华丽紫檀木宫廷工艺品有限公司名义在监理合同上盖章和委托代理人签字，至此双方合同签署完毕生效。单位法定代表人李德全负责全面管理工作。（三）事发工程施工情况经调查，在三方公司未正式签署施工合同、监理合同前，王萍让田芳海以北京北排建设有限公司的名义进行工程施工。7 月中旬，田芳海组织本单位工人施工完毕。事发前期雨水较多，为顺利完成工程验收通水，北京方州苑装饰有限公司安排工人进行井内清淤作业。二、事故经过2017 年 8 月 4 日， 北京方州苑装饰有限公司法定代表人田芳海安排带班人员李双来（男、50 岁、河北人）带领 9 名工人在大黄庄桥西南侧绿地树林内进行污水井清淤作业。14 时许，王增财（男、51 岁、黑龙江人）下井后失去联系，李双来随即下井救援，后亦失去联系。现场其他作业人员听见呼救声后查看，井下二人均没有回应，立即拨打急救电话并报警。消防官兵到场将二人救出后，急救人员确认二人均已死亡。经查，死者李双来、王增财二人为北京方州苑装饰有限公司工人，李双来为班长（有劳动合同、工伤保险） 、王增财为临时用工（有商业保险） 。北京盛唐司法鉴定所出具的司法鉴定意见书 （京盛唐司鉴所2017病鉴字第 682 号）鉴定意见为：“不排除王增财因缺氧内窒息而死亡”。北京盛唐司法鉴定所出具的司法鉴定意见书 （京盛唐司鉴所2017病鉴字第 683 号）鉴定意见为：“不排除李双来因缺氧内窒息而死亡”。三、事故原因分析和性质根据调查情况,结合尸检报告结论，调查组综合分析认定：（一）事故的直接原因1.王增财、李双来违章作业是造成事故的直接原因。经查，污水井清淤属有限空间作业。王增财在没有对污水井内有毒有害气体进行检测的情况下，下井作业，违反了北京市有限空间作业安全生产规范 （试行） 第五条： “实施有限空间作业前， 生产经营单位应严格执行“先检测，后作业”的原则，根据作业现场和周边环境情况，检测有限空间可能存在的危害因素。未经检测，严禁作业人员进入有限空间。”的规定，属违章作业。李双来在没有佩戴任何防护用品的情况下盲目施救，违反了北京市有限空间作业安全生产规范（试行） 第十八条：“有限空间发生事故时，监护者应及时报警，救援人员应做好自身防护，配备必要的呼吸器具，救援器材，严禁盲目施救，导致事故扩大。”的规定，也属违章作业。2.北京方州苑装饰有限公司法定代表人田芳海，作为本单位主要负责人，未依法履行安全生产法定职责，未及时发现并消除王增财、李双来违章作业的生产安全事故隐患，是造成事故的直接原因。（二）事故的间接原因1.北京方州苑装饰有限公司作为实际施工单位，未依法对工人