有限空间内作业中毒 盲目施救致伤亡扩大.docx

有限空间内作业中毒 盲目施救致伤亡扩大事故剖析时间：2014 年 7 月 25 日地点：陕西神木伤亡人数：4 人死亡事故经过2014 年 7 月 25 日，神华神朔铁路分公司综合段朱盖塔车间综合服务工区在污水井设备检修中，发生一起窒息事故，造成 4 人死亡。事发当日，由工长带领 6 名职工到污水井进行检修作业。约 16 时 20 分许，工长安排职工高某下井检修水泵，3 人现场监护、2 人接电作业。高某下井作业时，到井底 20 秒后感到不适向上攀爬，由于混合气体中毒，四肢无力，掉入井内。随即井上有 4 人下井施救。听到呼救后，附近工作的其他职工立即给污水提升井加氧、通风，并相继下去施救，将被困人员全部救出并送往医院。最终因抢救无效，4 名职工死亡。原因分析直接原因：事故发生地为有限作业空间，短时间内有毒有害气体聚集，超过允许浓度，造成一定空间内缺氧。作业人员高某在下井作业时未检测氧含量、未进行通风、未佩戴防护用具。井上人员在现场救援环境不明、未采取防护措施的情况下，冒险进入污水井，盲目采用不当救援方法组织施救。间接原因：污水提升系统设计存在缺陷。大同市华岳建筑设计有限责任公司在为朱盖塔临建建筑室外管线工程污水提升系统设计上存在缺陷：一是未单独设置提升泵室，污水泵室未与污水处理室分离，给日常检修作业带来较大安全隐患。二是污水井未设置作业人员上下井爬梯，造成作业人员在紧急情况下无法快速顺利升井。危险源管控措施现场落实不到位。神朔铁路分公司综合段 2013 年 8 月 13日发布了受限空间作业相关制度，对污水井受限空间作业进行了规定。该检修项目未制定相应安全措施方案，没有开展危险源辨识和风险评估，未进行氧含量检测分析，也未采取安全防护措施，受限空间作业制度执行不严，危险源的管控措施现场落实不到位。安全培训教育不到位。事发工区正在进行站场改造，该工区于 2014 年 6月 4 日成立，7 月 21 日任命新工长，安全培训教育明显缺位，作业人员对作业过程中存在的安全风险认识不足。防范措施强化企业安全生产主体责任落实。神华神朔铁路分公司要全面落实企业安全生产主体责任，严格执行安全生产法律法规和标准规程，认真落实安全生产管理制度，强化对从业人员的教育培训，增强自我保护意识。强化安全隐患排查治理。神华神朔铁路分公司要把消除重大安全隐患、防止各类事故发生作为安全管理工作的重中之重，对各级检查中发现的问题登记在册，并跟踪督查整改落实情况，做到安全责任落实到段、车间和班组，对污水井设计不合理、不够优化等问题进行彻底整改，真正消除安全隐患。强化生产作业现场安全管理。神华神朔铁路分公司要严格落实有限空间作业安全管理制度，及时解决安全生产中遇到的突出问题，坚持不安全不生产，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等现象的发生，全面提高现场工作应对和处置突发事件的能力。完善企业应急救援预案并强化应急演练。神华神朔铁路分公司要完善各种有针对性的应急预案，建立完善企业安全生产预警机制，强化应急演练，防止在危害因素不明或防护措施不完善的情况下冒险作业和盲目施救，提高应急处置能力，确保施救工作快速、有效、科学、安全。