大同市地方储备粮管理中心“2.26”浑源县上韩村粮库中毒窒息事故调查报告.docx

大同市地方储备粮管理中心“2.26”浑源县上韩村粮库中毒窒息事故调查报告2016 年 2 月 26 日上午 9 时许，大同市地方储备粮管理中心所属的浑源县上韩村粮库 7#小麦库，在进行粮情检查时发生一起 CO2 窒息造成轻伤 1人盲目施救死亡 1 人的责任事故，直接经济损失 55 万元。2016 年 2 月 29 日大同市安委办对本起事故挂牌督办。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规规定及大同市政府领导的批示精神和市安委办同安办函20166 号文件要求， 浑源县人民政府成立了由县安监局牵头的大同市地方储备粮管理中心“2.26”上韩村粮库中毒窒息事故调查组，事故调查组由大同市粮食局、县安监局、县公安局、县监察局、县总工会和县粮食局有关人员组成，并邀请了县人民检察院派员参加本次事故的调查。调查组下设综合协调组、技术分析组、管理调查组三个工作组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况：大同市地方储备粮管理中心成立于 2006 年 4 月 17 日，注册地址（住所）大同市操场城街 173 号，全民所有制企业，隶属大同市粮食局。经营范围：储备粮收购储存 （凭许可证经营） *储备粮的日常管理储备粮的出入库管理储备粮的轮换采购及销售（国家禁止经营专项审批的除外）*,营业执照注册号 140200100035936。大同市地方储备粮管理中心共有干部职工 22人，下设仓储检验科、财务科、综合办公室三个职能科室；班子成员共 6人，主任:杨斌（法人代表） 、党支部书记：马福根、副主任：李雁山（分管安全） 、副主任:张建忠（分管仓储工作） 、副主任:葛芳（分管行政工作） 、工会主席：麻桂玲。2009 年，经大同市粮食局与浑源县协商、沟通，整体接收浑源县上韩粮站作为大同市地方储备粮管理中心所有，该站占地面积 51 亩，共有 8 个地下粮库，总仓容 1998 万斤，始建于 1976 年，有关仓库资料由于年久无法找到。粮库办公区建在沟内的一块平地，沟南侧是自然形成的弧形沟岸，沟岸高约 20 米。沟岸平台沿弧形一线建有八个地下储粮粮仓，粮仓沿东南南西南编为 18 号粮仓， 粮仓上方正中设有圆筒形露天的入口， 平时用圆形铁皮盖封闭。事故现场位于 7 号粮仓，粮仓圆筒形入口直径为 0.65 米，高为 1.7 米。仓内呈酒坛形，最大直径约为 15 米，据粮库负责人介绍:粮仓高约 18 米，底部直径 6.5 米。7 号粮仓内储有小麦，小麦储入时顶部堆成圆锥状，小麦堆顶部距入口底端约 4 米。在粮仓底端北边设有出口，储粮时已封闭。张足印（原大同口泉国家粮食储备库原副主任）:借用人员，因大同市地方储备粮管理中心缺乏粮油仓储技术管理人员，经市粮食局同意暂从大同口泉国家粮食储备库借用张足印同志到大同市地方储备粮管理中心帮助指导粮油仓储技术工作， 主要负责带领粮库保管员粮情检查， 落实储粮安全，事故前是上韩粮站的仓库保管员（粮库检查负责人） 。二、事故发生、抢救及政府应急行动情况1、事故发生及抢救经过2016 年 2 月 26 日（星期五、农历正月十九）8 时 30 分，大同市地方储备粮管理中心上韩粮站的仓库保管员 （粮库检查负责人） 张足印吃过早饭后，带领保管员白晓宇、芋喜和临时聘用人员杨鑫山，携带防毒面具 2 套、安全绳 2 根到达该粮站 8 号粮仓。张足印安排芋喜和杨鑫山二人将 8 号粮仓入仓口的铁盖打开，打开铁盖后，发现铁盖上有水蒸汽，张足印交待说，粮仓铁盖有水蒸汽，粮仓口下面对应的粮堆位置粮食也可能渗入水珠，需要进入仓内将渗了水的粮食全部取出，并在该位置挖坑铺塑料布，防止粮食继续渗水变质。 自然通风约半小时后， 张足印安排杨鑫山进入库内作业，杨鑫山系着安全绳进入 8 号仓内， 并安排芋喜在 8 号仓口配合杨鑫山作业。过了一会儿，张足印就领着白晓宇到相邻的 7 号粮仓作业，张足印和白晓宇二人打开 7 号粮仓入口井盖，没有进行通风，张足印指挥白晓宇直接进入 7 号粮仓内作业， 白晓宇对张足印说： “戴个矿灯再下去”， 张足印说： “没事，直接下去吧”。白晓宇没有戴防毒面具，也没有系安全绳，直接进入 7号粮仓内，白晓宇刚刚用铁锹铲了一下受潮的小麦，闻到一股异味就晕倒在麦堆上。张足印在粮仓入口上看到白晓宇晕倒后，喊了一声：“快点，快点，白晓宇晕倒在麦堆上了”，自己就下到粮仓内去救白晓宇（张足印进入7 号粮仓