一氧化碳中毒事故调查报告.docx

一氧化碳中毒事故调查报告2013 年 2 月 27 日 18 点 40 分，平凉市祁连山水泥有限公司原料磨粗磨仓内发生一起一氧化碳中毒事故，造成 4 人死亡 3 人受伤，直接经济损失341.03 万元。事故发生后，市委、市政府主要领导高度重视并作出重要批示，要求工业园区管委会立即采取紧急措施，全力抢救受伤人员，并做好遇难人员及家属的善后处置工作。平凉市政府成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、工信委、平凉工业园区管委会组成的事故调查组（下设综合组、管理组、技术组三个小组） ，委托市安监局局长练生辉担任事故调查组组长,并邀请市人民检察院参加，开展事故调查处理工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证、查阅资料和技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理意见及防范措施。现将事故调查情况报告如下：一、事故发生单位概况平凉祁连山水泥有限公司系甘肃祁连山水泥集团股份有限公司控股子公司，成立于 2003 年 9 月 18 日，位于平凉工业园区四十里铺镇洪岳村，现有职工 318 人，管理人员 69 人，公司领导 3 人，法定代表人闫宗文，公司设有各类科室 11 个。公司主要经营水泥及水泥制品的生产、销售及相关技术的研制、开发、应用和技术咨询服务等。二、事故发生经过及救援情况（一）事故经过2013 年 2 月 27 日早 6 点 30 分，平凉祁连山水泥有限公司窑头点火烘窑，熟料部安排从早上 8 点 30 分开始，由班长柳东生、副班长黄小龙带领雪恩、雪龙、陈玉等人将钢球装入粗磨仓内，计划第二天中午 12 点开磨。当天下午 6 点 10 分左右工作人员加完钢球，6 点 20 分副班长黄小龙让下午上班的巡检工潘世勇一起关闭磨门， 6 点 30 分潘世勇和雪龙先后进入粗磨仓，在关闭磨门时，雪龙中毒倒地，潘世勇从磨内爬出呼救，听到呼救后，班长柳东生、副班长黄小龙、雪恩、陈玉、林顺 5 人先后进入磨内救人，导致 7 人全部中毒。6 点 46 分祁连山水泥公司调度室接到报告，立即拨打 120 急救电话， 7 点 40 分左右伤者全部救出并送往平凉市第一人民医院进行抢救，经急救柳东生、黄小龙、雪龙、陈玉 4 人因有害气体中毒已无生命体征，医院宣布 4 人为院前死亡，潘世勇、林顺转入心血管科治疗。（二）事故救援情况事故发生后，平凉工业园区管委会接报即组织相关部门指导、配合平凉祁连山水泥有限公司迅速开展事故救援，查清并核实了死亡人员及受伤人员的基本情况，与家属取得了联系。并及时向市委、市政府和上级有关部门做了汇报。市委书记陈伟、市委副书记市长臧秋华高度重视，立即做出批示，要求全力做好事故救援及善后处理工作。市政府副市长杨军、张正带领市安监局、工信委、平凉工业园区管委会负责人第一时间赶赴现场，指导督促工业园区管委会及平凉祁连山水泥有限公司，全力做好事故善后工作，维护好事故现场，随后安排开展事故调查处理工作。3 月 11 日，4 名死亡人员得到了妥善处置，家属均按国家相关政策法规得到 了 相 应 赔 偿 ， 至 5 月 28 日 ， 3 名 受 伤 人 员 均 已 康 复 出院。四、事故原因及性质（一）直接原因副班长黄小龙未严格按照高危作业审批制度办理危险作业许可手续，也没有按照作业操作规程联系中控操作员开启窑尾排风机，违章指挥作业人员进入原料磨粗磨仓内作业，是造成事故的直接原因。（二）间接原因平凉祁连山水泥有限公司虽然制定了安全操作规程 、 熟料部原料磨岗位安全生产检查流程和高危作业审批制度等规章制度，建立了安全管理组织机构，但公司对制度执行不严，安全生产教育培训不到位，应急救援中存在盲目施救，缺乏中毒方面的应急救援知识及演练，公司对内部的安全生产工作的监管还不到位。（三）事故性质经调查认定，这是一起企业管理人员违章指挥，作业人员违章作业，企业救援人员违规救援造成的一起较大生产安全责任事故。五、对责任人及责任单位处理建议根据调查事实，依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号） 、 安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定（国家安监总局令第 11 号）和甘肃省政府安全生产监督管理责任规定（省政府令第 60 号）等有关法律法规规定，对事故相关责任人、责任单位提出如下处理建议：(一)、责任人处理建议1、免于追究责任 1 人黄小龙，平凉祁连山水泥有限公司熟料部生料组副班长，未严格按照高危作业审批制度办理危险作业许可手续，也没有按照作业操作规程联系中控操作员开启窑尾排风机，违章指挥工作人员进入原料磨粗磨仓内作业，导致事故发生，对本起事故负直接责任，鉴于黄小龙已在事故中死亡，建议不予追究责任。2、建议给予政纪处分 2 人史晓波，平凉工业园区管委会安全生产和环境保护局局长，未认