某公司氮气致人窒息死亡事故.docx

某公司氮气致人窒息死亡事故一、事故经过2006 年 2 月 20 日 10 时 30 分左右，东北某公司球罐分公司经理马某、副经理余某、技术员赵某及工人史某等按安排到甲醇分公司合成氨装置火炬系统检查蒸汽伴热系统的冻坏情况。当检查卧式阻火器水封罐蒸汽伴热管线时，发现罐池内积存约 500mm 深的水，于是便查看卧式阻火器水封罐内是否有损坏泄漏(合成氨装置已于 2006 年 1 月 2 日全线停车抢修，并用氮气对全装置保护， 未投入生产)。 当拆卸人孔盖后， 余某即下到罐中查看，晕倒在罐内，在人孔处的赵某发现后钻进罐内救人，亦晕倒在罐内。此时在罐上的马某大喊“快救人”，在拿到绳子后进罐救人，也晕倒在罐内。史某见状跑去找人， 在化建工程处人员及 120 救护车和 119 消防人员救护下，将 3 人救出罐外，经现场抢救无效，3 人均因氮气窒息死亡。二、事故原因1、方面分析事故原因：由于合成氨装置停车氮封，而球罐分公司的余、赵、马 3 人在未采取有效防护措施下，相继进入存在高浓度氮气阻火器的水封罐内，引起氮气窒息而死亡。2、醇分公司方面分析事故原因：管理人员未按规定在危险危害部位设置明显标识;对火炬系统区域失控漏管、火炬系统区大门没有上锁，外来人员可随意进入危险装置区域;对进入厂区的外来人员安全管理不严， 造成外来人员进厂作业无人监管;管理部门对合成氨车间监督检查不严， 造成基层单位有章不循、有令不行。3、从化建公司方面分析事故原因：在进入阻火器水封罐内进行检修作业前，未办理作业许可证，未做有毒有害气体采样分析，也没有采取有效的防护措施，盲目入罐;对施工作业现场管理不力，下属人员缺乏自我保护意识，安全防范意识差。三、事故教训及预防措施对危险区域存在的隐患认识不正确是造成此次重大伤亡事故的重要原因之一，且对事故的处理也没有采取正确的施救方法，是本来可以挽救的事故发展成更严重的伤亡事故，从中我们应注意做好以下工作:1、在进入密闭容器前必须按要求做氧浓度分析，在合格的情况下才能进入，在紧急情况下也必须采取防护措施才能进入。2、对危险区域的管理必须按规定严格管理，不能麻痹大意，玩忽职守。3、提高车间人员的安全意识，在处理事故时必须心中有数，才能更好的解决问题。4、对危险区域必须设立显明的安全标识牌，是进入区域的人员在应急情况下能做出正确的判断，更好的处理事故。