亳州市“1.9”较大中毒事故调查报告.docx

亳州市“1.9”较大中毒事故调查报告2014 年 1 月 9 日 9 时， 亳州市谯城区魏岗镇安徽康达化工有限责任公司出租场地内，员工在检修管道过程中发生中毒事故，造成 4 人死亡，2 人轻伤。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和安徽省生产安全事故报告和调查处理办法 （省政府令第 232 号）的规定。1 月 13 日，省政府成立了由省安全监管局、省监察厅、省经信委、省公安厅、 省总工会、 亳州市政府有关人员组成的事故调查组开展事故调查。并邀请省人民检察院派员参加，同时聘请了 3 名专家参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）安徽康达化工有限责任公司情况安徽康达化工有限责任公司（以下简称康达公司）位于亳州市谯城区亳魏路 2 号，所在区域隶属于谯城区魏岗镇的行政管辖范围，企业成立于1994 年，是国家批准的农药定点生产企业，现有职工 88 人，各类技术人员 26 人 ， 法 定 代 表 人 牛 大 兴 （ 男 ， 亳 州 市 人 ， 身 份 证 号 ：342126197503068615） 。主要复配生产啶虫脒可湿性粉剂、吡虫啉可湿性粉剂、甲拌磷、辛硫磷、氧化乐果、三唑磷等农药产品，其中甲拌磷、辛硫磷、氧化乐果、三唑磷被列入危险化学品名录 ，该企业属省安全监管局委托亳州市安全监管局核发安全生产许可证的危险化学品生产企业，2013 年 7 月 25 日领取了危险化学品安全生产许可证。2013 年 7 月底，康达公司法定代表人牛大兴与王正彦（男，山东省淄博市桓台县人，身份证号：370321196504130036）和张衍荣（男，山东省淄博市桓台县人，身份证号：37032119630817033X）达成租赁生产场地意向，2013 年 9 月，牛大兴违反安全生产法相关规定，将其厂区部分场地违法出租给王正彦和张衍荣，主要用于生产莠灭净、莠去津等农药产品，并指使康达化工总经理赵建设（男，河南省商丘市夏邑县人，身份证号 412326197201177532）与王正彦签定租赁协议。（二）事故发生场所有关情况事故发生在康达公司出租的场地内。王正彦和张衍荣 2 人在未依法注册企业、 未取得任何行政审批、 未取得安全生产从业资格的情况下， 于 2013年 7 月底，开始在康达公司厂区北部和东北角租赁场地（见康达公司及事故场所平面示意图，附后）进行工程建设。其中，东北角厂房为莠灭净生产区，于 2014 年 1 月 7 日投料生产，1 月 9 日发生事故，事发地点系其生产系统的泵操作井内；北面厂房为莠去津生产区，事发前正在建设，未投产。其所属人员 30 人，均来自山东省。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故经过2014年1月9日上午9时， 张衍荣发现泵操作井中甲硫醇钠管道堵塞，安排李传友下到操作井中维修，李传友下到操作井中后即中毒昏迷，张衍荣立即叫来工人盛保现、李金普前来施救，3 人在未采取任何防护措施的情况下，相继下到操作井内，均中毒昏迷。这时王正彦赶到现场，阻止了其他人员继续下去施救，在去除覆盖在泵操作井上面的彩钢板，并向泵操作井中强制通风后，先后救出 4 人，并送至医院抢救，经抢救无效，李传友、张衍荣、盛保现、李金普 4 人死亡。李明莲、冯遵其 2 人轻度中毒，经当地医院处理后于当日康复出院。死亡及中毒人员均来自山东省。（二）事故应急处置及善后情况事故发生后，省政府高度重视，杨振超副省长当即批示：“亳州市政府抓紧抢救中毒人员，妥善处理死亡人员，责令工厂停产整顿。安委办要将此通报全省，举一反三，强化督查。严格按安全标准组织生产、杜绝此类事故再次发生。” 亳州市、谯城区相关负责人第一时间赶赴事故现场指挥抢险救援，全力组织对伤员的救治；亳州市安全监管局依法暂扣康达公司安全生产许可证，并责令其立即停产。亳州市政府于事故发生当日下午召开安全生产紧急会议，全面布置安全生产大检查工作。省政府安委会办公室将事故通报全省，并提出相关要求，严防类似事故发生。当日，省安全监管局立即指派省安全生产科学研究院到事故现场检测事故场所物料成分； 有关负责同志带领相关人员赶赴事故现场， 指导事故应急处置工作。三、事故原因和性质（一）直接原因作业人员违规进入泵操作井对其中的甲硫醇钠管道进行检修，吸入含硫有毒气体（硫化氢、甲硫醇等）中毒，后因现场组织施救不当造成事故扩大。是造成该起事故的直接原因。（二）间接原因1. 王正彦和张衍荣无视国家法律法规，在未经