废液除硫环保科研试验项目 “11 • 11”生产安全事故调查报告.docx

废液除硫环保科研试验项目 “11 11”生产安全事故调查报告2012 年 11 月 11 日 2 时左右， 神华蒙西煤化股份有限公司废液除硫环保科研试验项目在清理脱色清液罐时，造成三人窒息中毒死亡事故。事故发生后，市委、市政府主要领导立即责成分管领导及市直有关部门负责人和鄂旗政府主要领导及时赶赴现场，立即组织事故救援、调查及善后处理。鄂尔多斯市人民政府依据生产安全事故报告和调查处理条例 ，决定由鄂尔多斯市安监局牵头，市公安局、市监察局、总工会等部门组成事故调查组，并邀请市检察院，对事故展开调查。事故调查组本着实事求是的原则，查明了事故原因， 分清了事故责任， 对相关单位和责任人提出了处理建议，形成事故调查报告如下：一、事故发生单位概况北京艾思合众环保科技有限公司（以下简称北京艾思公司） ，注册成立于 2011 年 6 月，法定代表人陈海勇，具备法人资质。主要经营范围有技术开发、技术服务、技术转让、技术咨询、技术培训、技术推广；销售自主研发的产品等。组织机构代码：57685549-0。公司性质：私营股份制企业。神华蒙西煤化股份有限公司（以下简称神华蒙西公司） ，注册成立于2002 年，法定代表人姜英利，主要经营范围有煤矿开采、洗选、炼焦、煤化工产品等。年产 170 万吨捣鼓焦、10 万吨甲醇，证照齐全。组织机构代码：74013317-5。公司性质：国有股份制企业。神华蒙西公司按照当地环保部门的要求，工业废水要实现零排放，由此神华蒙西公司通过考察调研，确定由北京艾思科技有限公司利用其专利技术对神华蒙西公司的工业废水进行脱硫处理，该公司为了便于同神华蒙西公司合作，另外注册了北京艾思合众环保科技有限公司，具体承担神华蒙西公司废水脱硫项目。该项目由鄂旗经信局立项，日处理废液 80 吨，总投资 1650 万元，项目由北京艾思公司投资运营，神华蒙西公司为北京艾思公司无偿提供办公场所（价值 250 万元） ，北京艾思公司承担废液处理、产品回收的经营活动，在约定经营期限到期后无偿转让给神华蒙西公司。项目建设地址：内蒙古自治区鄂尔多斯市鄂托克旗蒙西镇神华蒙西煤化股份有限公司焦化二厂办公楼南侧。北京艾思公司与神华蒙西公司于 2011 年 5 月 25 日签订合作书并开始建设，于 2012 年 3 月开始投入试验调试，现有员工 48 人。二、事故发生经过经调查，2012 年 11 月 10 日 20 时左右，北京艾思公司当班班长毛虎虎给董事长童国平打电话汇报，生产过程中废液脱色效果差，达不到工艺要求，其原因很可能是连接脱色清液罐的管道内漏，造成活性炭聚集于脱色清液罐内，影响脱色效果，之后毛虎虎开始清理脱色罐。至 11 月 11 日凌晨一点多，班长毛虎虎已将脱色清液罐清洗三遍，二点左右毛虎虎进车间后，要求正在岗位操作的操作工郭永全找两个编织袋，然后毛虎虎戴上防尘口罩，进入脱色清液罐清理活性炭。5 分钟后，郭永全爬上脱色清液罐，看见毛虎虎在脱色清液罐罐底躺着不动，然后喊离心操作工张飞荣过来，张飞荣用绳子系着自己的腰部进入脱色清液罐内，此时毛虎虎已没有反应，张飞荣准备拉毛虎虎上去的时候自己也晕倒了，郭永全未能将张飞荣拽动，立即下灌并拨打电话报 110、119、120，同时也叫厂里其他人帮忙。溶解工王志荣、杨树标听到呼喊后，跑至脱色清液罐上，杨树标让王志荣用手机照明，自己进入罐内施救，王志荣看见杨树标抱起张飞荣后，浑身开始抽搐，然后晕倒在地。此时，神华蒙西公司厂内消防队到达现场，带着空呼进入罐内施救，蒙西镇 120 赶到现场，同时乌海特勤中队也赶到现场，利用专业器材设备将三人救出，经医生确认三人已无生命体征。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成三人死亡。直接经济损失人民币三佰伍拾万元（3500000.00元） 。死亡人员基本情况：姓名：毛虎虎；性别：男；年龄：25 岁；文化程度：中专；民族：汉族；工作单位：北京艾思合众环保科技有限公司；家庭住址：陕西省佳县通镇李家塌村 48 号；身份证号：612729198807252114；工种：班长；伤害程度：死亡。姓名：张飞荣；性别：男；年龄：37 岁；文化程度：小学；民族：汉族；工作单位：北京艾思合众环保科技有限公司；家庭住址：内蒙古 乌 海 市 海 南 区 巴 音 陶 亥 机 井 村 四 社 17 号 ； 身 份 证 号 ：150303197610223034；工种：离心岗位操作工；伤害程度：死亡。姓名：杨树标；性别：男；年龄：25 岁；文化程度：大专；民族：汉族；工作单位：北京艾思合众环保科技有限公司；家庭住址：内蒙古乌海市海勃湾区卡布其幸福路二街坊 35 栋 3 号；身份证号：150302198803160015；工种：溶解工；伤害程度：死亡。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因北京艾思公司在承担