“2005.9.19”中毒窒息事故案例分析.docx

“2005.9.19”中毒窒息事故案例分析一、事故经过吉林石化公司炼油厂联合芳烃车间 200#重整单元于2005 年9 月 15 日开始停工检修。按照联合芳烃车间安全检修方案的要求，200#重整单元进行退油扫线，系统进行氮气置换，氮气置换合格后，于 9 月 18 日 22 时打开该单元反应系统高分罐 FA-201 人孔门进行通风置换。为确保安全，警示员工，车间在 FA-201 罐人孔门上方张贴了“有毒禁止进入”安全警示标志。9 月 19 日 9 时许，联合芳烃车间委托分析车间对 FA-201 进行分析，班长马某安排操作人员尚某带领分析员到现场，分析员首先对该罐总烃含量进行分析，分析结果总烃含量为 700 毫克/立方米，结论不合格，并通知联合芳烃车间操作人员尚某和班长马某。由于分析不合格，不能进入罐内作业，马某在 FA-201 人孔口侧面悬挂了由工厂制作的“不合格禁止入内”红色警示标牌，并对 FA-201 进一步进行通风置换。10 时 30 分左右，联合芳烃车间负责重整工段组织容器检查、施工协调工作的副值班长王某来到现场，询问在现场工作的班长马某为什么没有安排清罐，马某回答说：“罐内检测不合格，不能进罐作业”，王某说：“等分析合格得啥时候，FA206、207 我都去了,我再去看看”，王某与马某两人往 FA201 方向走的时候，遇见车间见习工艺员盖某，当盖某得知王某的意图后，对其进行劝阻，在其执意要去的情况下，马某让盖某去取长管呼吸器。随后马某跟随王某向 FA201 方向走去，但当马某从竖梯爬到一层平台时，王某已经进入罐内，马某叫其出来，发现王某已经昏倒，马某探身将其头部拉到人孔处，未能将其拉出罐外，此时盖某拿长管呼吸器赶到现场，发现情况后立即呼喊救人，组织救援，在现场工作的其他人员闻讯后立即赶到现场，10 时 40 分左右将王某从罐内救出，并立即送往吉化职工医院，经抢救无效死亡，医院鉴定死亡原因为中毒窒息死亡，直接经济损失 22.74 万元。二、事故原因经过吉林市“9.19”事故调查组的现场调查和取证，认定这起事故是一起典型的由于个人违章造成的中毒窒息死亡事故，事故原因如下：直接原因：王某在明知 FA201 分析不合格、不具备进人作业并在其他人劝阻不得进入的情况下，违章进入容器内，导致中毒窒息是事故发生的直接原因。间接原因：1）工厂、车间对员工进行安全教育没有得到很好落实，安全教育培训工作不到位，个别员工没有从安全教育中受到警示和教育，安全意识不强。2）车间对班长、值班长的管理上还不到位，个别班组长存在违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的“三违”行为。三、责任者处理根据事故调查组提出的处理意见，按照“四不放过”的原则，经公司研究决定，对事故有关责任人的处理意见如下：1）联合芳烃车间王某违反安全操作规程，违章进入罐内造成中毒窒息，属个人严重违章行为，这起事故的直接责任者，因已在事故中死亡，故不再予以追究；2）联合芳烃车间主任王某对员工安全培训教育、安全监管不到位，个别员工安全意识差，对事故负有领导责任，给予行政记过处分。3）联合芳烃车间副主任杨某对员工安全培训工作不到位，对事故负有一定的领导责任，给予行政警告处分。4）炼油厂副厂长李某，分管工厂安全生产工作，对员工的安全教育培训工作缺乏检查、指导，对事故负有一定的领导责任，给予行政警告处分。5）炼油厂厂长李某是工厂安全生产第一负责人，对事故发生负有领导责任，给予通报批评。四、预防措施1）工厂和车间虽然在检修前对员工进行了安全教育，组织了安全知识、安全技能和安全预案等三个方面内容的安全考试，但个别员工没有从中受到警示和教育，工作中仍然存在习惯性违章行为。要加强对员工安全培训教育，提高安全教育的时效性、有效性和针对性，狠反“三违”，切实提高员工的安全意识和遵章守纪的自觉性。2）这起事故充分反映出反“三违”仍然是安全生产管理的重要环节。要认真汲取事故教训， 组织开展好安全大检查， 重点检查各类检修作业有无“三违”现象、安全措施落实情况、安全防护设施情况和检修开车后的安全管理情况。3）个别员工安全意识不强，自身防范意识较差，工作中存在蛮干、不理智、不科学的作业方法等不良现象。要加强检维修施工作业、生产操作过程的管理，要明确各项作业的责任人，层层分解落实责任，坚决杜绝违章蛮干现象的发生。4）各级领导干部和员工不仅要重视高难险施工项目的安全管理，也要切实加强常规检修项目的安全管理。在工作中要严格执行现场安全检修作业的各项安全管理规定，严肃认真地落实各项安全措施，保证安全。5）要合理安排工期，科学的组织施工，要按照客观规律办事。本次事故的发生，暴露出车间在组织施工时工期要求不切合实际，存在急于完成任务、忽视安全的违章蛮干的倾向。