净化分厂“1·13”低温甲醇洗1#泵房一般中毒事故.docx

净化分厂“113”低温甲醇洗 1#泵房一般中毒事故一、事故经过：（一）简要经过2014 年 1 月 13 日 19 时 25 分，阜新工程公司克旗项目部净化分厂检修队检修工作负责人阿永嘎在低温甲醇洗系列 A 单元 1#泵房 P006R 泵入口过滤器导淋管进行盲板抽堵作业（将盲板由通位倒为盲位） ，办理了设备检修工作票 ，净化分厂工艺人员宫慧泽进行现场监护，在解开法兰口准备倒盲板时，由于 B005污甲醇地下储槽甲醇释放 H2S 气体反串至抽开盲板法兰阀门处， 致使阿永嘎、宫慧泽中毒，宫慧泽使用对讲机呼救。工艺人员王泽珍、当班班长王大利现场巡查时听见有人中毒呼救，马上向气防站报警，并对现场中毒人员进行施救， 同时， 听到呼救后从净化分厂中控室赶来的张振恒、安雪峰、邢峰等人将晕倒在 51P006R 泵旁的宫慧泽救出，随后，张振恒佩戴好空气呼吸器，再次进入泵房将先前进入泵房救人中毒的王大利救出。19 时 50 分，气防站到达现场，将阿永嘎、王泽珍救出，并确认泵房内再无中毒人员，并陆续将中毒人员送往公司医疗中心急救。（二）事故报告、抢救和搜救情况19 时 48 分，气防站接到报警后，立即紧急启动应急预案赶往出事现场，同时，联动公司医疗中心出警；19 时 50 分，气防站到达现场对中毒人员进行施救，陆续将中毒人员送往公司医疗中心；20 时 02 分，公司领导接到报警后立即下达指令，要求现场立即采取安全措施，继续做好人员搜救工作，防止事故进一步扩大。同时，公司有关领导立即赶往医疗中心，组织医疗中心全力抢救伤员；20 时 13 分，净化分厂工艺主管高本修、安全主管姜振雨安排专人对泵房所有出入口设置了警戒线，高级主管许德友佩戴空气呼吸器在气防人员的监护下将盲板法兰螺栓紧固，防止二次伤害并清点当班人员数量，现场处理完毕；20 时 15 分，清点当班人员数量，除伤者外，全部在岗；22 时 10 分， 经过公司医疗中心初步救治后将中毒人员陆续送往克旗医院。二、事故原因分析：（一）直接原因经分析由于 B005 污甲醇地下储槽甲醇释放 H2S，气体通过过滤器导淋管反串至抽开盲板法兰处，致使现场检修人员发生中毒晕倒。（二）间接原因1.相关作业人员安全意识和防护意识淡薄，对特殊危险作业中存在的风险没有足够的认识。检修人员和监护人员未佩戴空气呼吸器冒险进行导盲作业。2.设计上存在缺陷（1） P006 泵入口过滤器导淋在更换滤网时需要进行盲板抽堵作业，而现场设计的导淋阀为单阀，这样就给盲板抽堵带来了较大的安全风险，导淋管线上应该设计为双阀，盲板应处于双阀之间；（2） P006 泵过滤器由于需要定期清洗滤网，在清洗滤网过程中不可避免出现管道存积的有害气体挥安全第一，预防为主，综合治理9发或溢出，过滤器安装在室内不便于气体的有效扩散，从安全的角度上考虑，过滤器宜安装于室外，这样可以有效防止富甲醇 H2S 气体积聚；（3）从现场设备及管道布置来看，过滤器周围设备之间空间狭窄、布置紧密，不利于检修人员作业与发生紧急情况的救护；（4）低温甲醇洗装置所有导淋都汇集于 B005 污甲醇地下储槽，导淋之间相互不能隔离，如果对局部导淋进行检修作业时工艺处理无法满足安全要求；3.未开具盲板抽堵安全作业许可证，现场工作票未按规定办理完毕,进行违章作业。4.现场作业安全措施不到位，确认人把关不严，净化分厂监护人员没有对检修人员的无票作业进行制止；工艺运行人员和检修人员对可能发生的危害没有进行充分辨识。检修人员和监护人员在进行危险作业时没有采取有效的防范措施，盲板抽堵作业监管不严。5.应急救援经验不足，现场出现中毒人员晕倒后，对可能造成伤害的风险判断不充分，分厂相关人员在没有采取自我保护措施情况下盲目施救，造成施救人员中毒晕倒。三、事故防范措施：（一）下发关于印发公司领导包管各生产分厂安全工作的通知和关于印发分厂领导包管点检及运行班组安全工作的通知 ，明确领导职责，公司领导深入班组，深入一线，确保公司安全生产有序开展。（二）针对“1.13”一般中毒事故，公司制定安全大检查工作方案 ，下发通知全面启动并开展安全大检查工作，结合地方政府、上级公司检查，对发现问题定措施、定责任、定时间、定资金，全力整改、全面整改。（三）对公司安全生产管理制度进行全面修订与完善，并进行宣贯（四）加强票证检查指导力度，对无票作业，措施不完善、不落实作业，监护不到位作业等习惯性违章严肃处罚，在明显位置进行张贴通报。（五）编印下发员工应知应会安全知识手册 、 事故案例汇编（中毒事故） 发到每位员工手中，利用安全学习日常组织学习、讨论；公司组织开展“送培训到班组”培训教育，利用班后时间，对岗位员工进行面对面，手把手进行气防、消防、急救知识和技能培训；同时每个班组均进行中毒事故应急救援演练。（六）在所有可能存在有毒气体的