金昌荣翔建筑工程有限公司 “10.1”事故调查报告.docx

金昌荣翔建筑工程有限公司 “10.1”事故调查报告2016 年 10 月 1 日 1 时 20 分， 金昌荣翔建筑工程有限公司作业人员在二矿区 1018 分段作业时，岩石垮落，发生一起片帮冒顶事故，造成一人受伤，送往金昌市中西医结合医院救治，抢救无效，于 10 月 2 日 7 时死亡。事故发生后，金川集团公司向金昌市安监局进行了报告。接报后，市安监局受市政府委托，立即组织相关人员赶赴事故现场进行勘查，成立了由市安监局、市公安局、市总工会等部门参加的事故调查组，并邀请市检察院参加，开展事故调查。一、事故单位基本情况金昌荣翔建筑工程有限公司成立于 2013 年 8 月 26 日，经营范围为框架式工程施工和建筑安装工程，具有矿山工程施工总承包三级资质。事故发生时承建金川集团公司二矿区 1018 分段工程掘进及部分返修工程。持有安全生产许可证、主要负责人安全资格证书和安全管理人员安全管理人员资格证书 ，事故发生时处于正常生产状态。金川集团公司矿山工程分公司成立于 2002 年 10 月，业务为有色井下矿山建设。持有安全生产许可证，主要负责人安全资格证书和安全管理人员安全管理人员资格证书 ，事故发生时处于正常生产状态。二、事故经过和抢救过程（一）事故发生经过9 月 30 号晚 20 时，金昌荣翔建筑工程有限公司班长赵德成带领蔡红、史安红、马尔利、王朝阳 5 人到达二矿区 1018 分段联络道掌子面，完成支护工作。赵德成安排蔡红和史安红到 IV 盘支护拱顶，王朝阳和马尔利在东部段掌子面进行检撬，王朝阳检撬马尔利监护，检撬完后赵德成到达掌子面，感觉检撬不彻底，赵德成又进行了一次检撬，王朝阳监护，检撬完毕后，赵德成、王朝阳和马尔利开始打锚杆眼、挂网喷浆。10 月 1 日凌晨 1时 20 分，网子挂好以后，赵德成、王朝阳和马尔利开始撤工具准备喷浆，在撤工具的时候掌子面岩石垮落，当时赵德成正在拿工具向外走，离掌子面约 4 米， 王朝阳离掌子面 3 米左右， 马尔利在王朝阳身后靠近掌子面处，马尔利被垮落岩石(900mm*500mm*300mm)砸倒，岩石压在马尔利小腿和脚上，王朝阳当时被一块小石头砸到小腿，但没有受伤。（二）抢救过程事故发生后，王朝阳听见身后岩石垮落的声音回头看到有人被压了，就赶紧放下工具跑向掌子面，王朝阳赶紧喊离掌子面约 20 米处作业的蔡红和史安红，蔡红和史安红听到喊声后赶紧跑到掌子面事故现场，大家一起清理压在马尔利身上的毛石，赵德成到休息硐室打电话报告。蔡红、史安红、王朝阳 3 人边清毛石，边试着拽马尔利被毛石压住的腿，马尔利腿被拽出后，蔡红、史安红、王朝阳利用身边的网片将马尔利抬到休息硐室门口等待救援，当时马尔利还能说话。约 30 分钟后，袁小荣带救援车辆到达现场，将马尔利送往金昌市中西医结合医院救治，抢救无效，于 10 月 2 日 7时死亡。三、事故发生时间2016 年 10 月 1 日 1 时 20 分。四、事故发生地点金川集团公司二矿区 1018 分段联络道。五、事故类别片帮冒顶。六、事故伤亡人员情况事 故 造 成 马 尔 利 死 亡 。 马 尔 利 ， 男 ， 东 乡 族 ， 身 份 证 号 为622924197811100056，家庭住址：甘肃省广河县城关镇双泉村北门 50 号。七、事故直接经济损失75 万元八、事故性质生产安全责任事故九、事故原因分析（一）直接原因金昌荣翔建筑工程有限公司作业人员在作业过程中，操作程序不规范，检撬不彻底，造成掌子面岩石垮落，将马尔利砸伤致死，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1.金昌荣翔建筑工程有限公司对新进员工的安全教育培训流于形式。教育培训时间、内容未达到相关规定，考核弄虚作假，员工未达到井下作业能力就安排到井下作业，风险识别能力欠缺，事故发生时无领导带班下井且安全管理混乱，是导致此次事故发生的主要原因。2. 金川集团公司矿山工程分公司掘进一队对外包施工队伍管理不严格， 对发现的问题跟踪落实不到位，措施不到位，是导致此次事故发生的重要原因。3.金川集团公司矿山工程分公司作为非煤矿山的主体单位，对外包施工队伍安全管理不到位，是导致此次事故发生的又一重要原因。十、事故责任认定及处理建议1.赵德成、王朝阳，金昌荣翔建筑工程有限公司员工，在作业过程中，操作程序不规范，检撬不彻底，对此次事故的发生负有主要责任。建议金昌荣翔建筑工程有限公司予以解除劳动合同。2.贾斌，金昌荣翔建筑工程有限公司主管安全副总经理，未落实领导带班下井制度，安全管理混乱，教育培训不到位，对此次事故的发生负有直接领导责任。建议撤销安全管理人员资格证书 。3.李凤荣，金昌荣翔建筑工程有限公司法人，主体责任落实不到位，领导带班下井制度落实不到位，对此次事故的发生负有主要领导责任。建议依据 中华人民共和国安全生产法