金川集团股份有限公司二矿区“6.3”事故调查报告.docx

金川集团股份有限公司二矿区“6.3”事故调查报告2015 年 6 月 3 日约 16 时 20 分， 金川集团股份有限公司二矿区六工区五盘区 1158 水平 47#进路发生一起冒顶事故，造成 1 人死亡（金昌镍城伟业劳务派遣公司劳务派遣人员） 。事故发生后，金昌镍城伟业劳务派遣公司和金川集团股份有限公司电话分别向金昌市安监局进行了报告，接报后，市安监局立即组织人员赶赴现场进行勘查，并成立了由市安监局、公安局、总工会、检察院、金川区安监局等单位参加的事故调查组，开展事故调查。一、事故单位基本情况金川集团股份有限公司 （以下简称金川公司） 属省属国有企业， 始建于 1958年，是采、选、冶配套的大型有色冶金和化工联合企业。二矿区是金川公司下属主力矿山，从事镍矿开采。金川公司及二矿区安全管理机构健全，人员配备到位。金川公司及二矿区主要负责人、安全管理人员均取得了安全管理人员资格证书 。证照合法有效，采矿许可证证号为：1000000040126，有效期至 2030 年 8 月。 安全生产许可证证号为： （甘）FM 安许证字0013，有效期至 2017 年 8 月 6日。二、事故经过和抢救过程（一）事故发生经过6 月 3 日早上 7 时左右，二矿区六工区副主任曹鑫在地表值班室主持了交接班， 8 时进行排班，9 时 30 分作业人员到达井下。下井后，田海云（二矿区六工区值班长）和马文华（班长、凿岩台车司机）及生产班的郭金元、陈曦对整个采场进行了采场检撬，田海云和马文华、司机徐守荣进行了相关确认，设置“红区”后，徐守荣出矿，47 号矿出完以后，生产班郭金元、陈曦、张之忠进行检撬，田海云与马文华进行相关确认。13 时 20 分左右，马文华开始凿岩，并用台车对顶帮进行了处理，凿岩（打眼）作业完毕，进行清底，清完底进行人工检撬。检撬后，田海云与马文华及生产班郭金元、陈曦、张之忠进行了确认。约 16 时，郭金元、陈曦、张之忠开始装药，张之忠在左手帮下面掏眼，郭金元用梯子在左手帮上部装药，陈曦在掌子头右侧装药。约 16 时 20 分，一块约 500mm*300mm*200mm 的充填体垫层（水泥砂浆）掉落，将梯子上进行装药作业的郭金元砸落地面。（二）抢救过程事故发生后，陈曦通知了马文华，马文华赶到现场，检查了一下郭金元，发现没有呼吸，头部有血迹，安排台车实习员张恒通知了田海元，田海元用井下通信系统给工区副主任曹鑫报告， 曹鑫立即向主管矿领导 （许灜沛）做了汇报，并安排靳玉福向矿调度室进行汇报，然后前往现场。到达现场后，马文华等人找来网片，做了个简易担架，这时田海云到了事故现场，田海元等人一起把郭金元抬到担架上，把郭金元向提升罐笼处抬，抬到提升罐笼后用提升罐笼将郭金元提升到地表，这时金川公司职工医院的救护车已经在地表等候， 救护车将郭金元送往职工医院进行抢救， 到达医院后，经医生确认郭金元已死亡。三、事故发生时间：2015 年 6 月 3 日约 16 时 20 分四、事故发生地点：金川公司二矿区六工区五盘区 1158 水平 47#进路五、事故类别：冒顶片帮六、事故伤亡人员情况事故造成郭金元死亡。 郭金元， 男， 汉族， 身份证号为 622301196212097113，家庭住址：甘肃省武威市羊下坝乡下二沟村七组，爆破工，接受过三级安全教育。七、事故直接经济损失：71 万元八、事故性质：生产安全责任事故九、事故原因分析（一）直接原因二 矿 区 六 工 区 作 业 人 员 在 采 掘 作 业 中 ， 检 撬 不 彻 底 ， 一 块 约500mm*300mm*200mm 的充填体垫层掉落，将梯子上进行装药作业的郭金元砸落地面受伤致死，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1. 二矿区六工区作业人员违反金属非金属矿山安全规程和金川集团股份有限公司二矿区“三检三撬”实施办法 ，落实三检三撬制度不到位，检撬时未将充填体垫层清理干净；三级安全确认不认真，在作业面存在垫层的情况下通过三级安全确认，是导致此次事故发生的主要原因。2. 二矿区六工区安全管理存在漏洞，隐患排查治理工作不彻底，未及时发现和排除作业现场安全隐患，是导致此次事故发生的重要原因。十、事故责任认定及处理建议（一）郭金元，二矿区六工区作业人员，落实三检三撬制度不到位，检撬时未将充填体垫层清理干净，对此次事故的发生负有主要责任。鉴于郭金元在此次事故死亡，建议不予责任追究。（二）陈曦、张之忠，二矿区六工区作业人员，落实三检三撬制度不到位，检撬时未清理干净充填体垫层，对此次事故的发生负有主要责任。建议金川公司二矿区依照企业相关规定予以责任追究。（三）马文华，二矿区六工区甲班班长，落实三检三撬制度不到位，检撬时未清理干净充填体垫层，安全确认不认真，对此次事故的发生负有主要责任。建议金川公司二矿区依照企业相关规