兰州红古博壮良种奶牛养殖专业合作社“9·26”青贮池墙体坍塌较大事故调查处理报告.docx

兰州红古博壮良种奶牛养殖专业合作社“926”青贮池墙体坍塌较大事故调查处理报告2015 年 9 月 26 日 15 时 30 分许，位于兰州市红古区甘肃第一强制隔离戒毒所内的博壮良种奶牛养殖专业合作社在青贮池改建施工中，发生青贮池内北侧墙体坍塌事故，事故导致 5 人死亡、6 人受伤，直接经济损失约 413万元。事故发生后，省委副书记、省长刘伟平，副省长黄强，市委副书记、市长袁占亭先后对事故抢险救援处置工作做出重要批示。省安监局、兰州市政府，市安监、建设、卫生、民政等部门及红古区政府相关负责人立即赶赴现场，成立现场应急指挥部，组织抢险救援，救治伤员。根据安全生产法 、 建筑法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规规定，经市政府批准，于 9 月 26 日晚依法成立由市政府副市长胥波任组长，市安监局、市监察局、市总工会、市公安局、市建设局、市人社局和红古区政府组成的事故调查组， 同时， 邀请市检察院派员参加，并聘请工程、土建等方面专家参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议及防治措施。现将事故调查处理情况报告如下：一、基本情况(一)事故相关单位及主要责任人员情况1.兰州市红古区博壮良种奶牛养殖专业合作社（以下简称博壮奶牛场） ，营业执照注册号：620111NA000060X，经济性质为生产合作社，法定代表人高百奇，成员出资总额 1000 万元，主营业务为奶牛养殖销售等,注册地址在兰州市红古区平安台；其前身为兰州博壮生物科技有限公司，2011 年 3月注册更名为兰州市红古区博壮良种奶牛养殖专业合作社；其经营用地为租用甘肃省兰州平安台农场（甘肃第一强制隔离戒毒所）的国有土地。2.甘肃省兰州平安台农场（甘肃第一强制隔离戒毒所） ，营业执照注册号620111100000416，经济性质为国有企业，法定代表人杨习荣，注册资金350 万元，主营业务为农副产品（除粮油）加工、批发、零售，注册地址在兰州市红古区平安台。3.曾更堂，男，农民。为博壮奶牛场青贮池改建项目施工方合同承包人,身份证号码 620423196506045417，无建筑施工从业资格。4.杨成，男，农民。为博壮奶牛场青贮池改建项目施工方转包人，身份证号码 632122198012200739，无建筑施工从业资格。5. 武 进 文 ， 男 ， 农 民 。 为 杨 成 的 转 包 合 伙 人 。 身 份 证 号 码632122196802144517，无建筑施工从业资格。(二) 青贮池项目建设情况2010 年 7 月 5 日， 事故单位博壮奶牛场的前身兰州博壮生物科技有限公司与甘肃省兰州平安台农场签订了土地租赁合同，租赁土地 200 亩，租期 15年，建设奶牛养殖场（期间该公司建成了奶牛养殖厂房、简易饲料青贮池等生产设施并投入使用） 。2011 年 3 月，该公司更名为兰州市红古区博壮良种奶牛养殖专业合作社，双方确认原有土地租赁合同延续有效。2015年8月， 博壮奶牛场决定对原有简易土质基坑的饲料青贮池进行改建，在原有简易土质青贮池基坑的基础上，修建加砌两道圈梁的东西长 48m，南北宽 10m，深度 6m 的四面砖墙墙体，并对青贮池底地坪、池外 2 米宽地坪、外围道路进行硬化。2015 年 8 月 18 日,博壮奶牛场法人代表高百奇以博壮奶牛场名义与曾更堂签订青贮池改建合同，由曾更堂负责施工建设，方式为包工不包料，总的劳务承包费 11 万元整（包括土方回填费用） 。2015 年 8 月 19 日至 21 日，曾更堂先期召集工人进场清理池底部土方，进行了基槽开挖;8 月 22 日，曾更堂擅自又以 6 万元的劳务价格将该工程口头协议转包给杨成，约定由杨成及其合伙人武进文负责后期建设施工;8 月22 日，武进文、杨成先后组织工人进场施工;9 月 7 日，砌体中部圈梁的浇筑完毕； 9 月 20 日，砖墙全部砌完；9 月 22 日，压顶圈梁浇筑完毕；9月 25 日，开始在墙体与原土质池壁间回填砂夹石，直至 9 月 26 日事故发生。二、事故发生经过及应急处置情况(一)事故发生经过2015 年 9 月 26 日， 杨成组织工人对青贮池墙体进行抹灰及土方回填作业。下午，有 8 名工人在北侧墙砌体的中部脚手架上采取逆序方式进行墙体抹灰作业，池底有 3 名工人进行水泥砂浆搅拌作业，另有 1 名装载车司机在青贮池外北侧回填砂石土方。15 时 30 分许，正在回填作业中的青贮池北侧墙体突然发生整体坍塌，造成北侧墙内侧中部高度的脚手架上进行墙体抹灰作业的 8 名工人和池底靠近北侧墙体进行