秦淮河航道整治工程洪蓝船闸土建项目“3•7”坍塌事故调查报告.docx

秦淮河航道整治工程洪蓝船闸土建项目“37”坍塌事故调查报告2019 年 3 月 7 日 7 时 14 分左右，在秦淮河航道整治工程洪蓝船闸土建项目施工现场，江苏省交通工程集团有限公司劳务作业人员在拆除上游引航道左侧 C1 型护岸底板模板时，底板基槽前口边坡发生坍塌，事故造成 1人死亡，直接经济损失 82 万元人民币。依据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，受南京市人民政府委托，由南京市应急管理局牵头,组织市公安局、总工会、 交运局、 监察委等有关部门成立了“37”事故调查组， 展开事故调查。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问当事人、查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将调查处理结果予以公布：一、事故发生的原因和事故性质直接原因基槽边坡顶部遭受雨水长期浸泡、积水及顶部施工动载的综合影响，致使边坡失稳坍塌，将木工张某某掩埋导致窒息而死亡。间接原因江苏省交通工程集团有限公司项目部安全员张某，对基槽边坡周边危险因素分析辨识不足，落实施工方案中的安全措施不到位，对基槽边坡存在遭受雨水长期浸泡、积水及顶部施工动载影响的安全隐患未能及时发现，是导致事故发生的重要原因之一。江苏省交通工程集团有限公司项目部安全生产规章制度执行不力，现场安全隐患排查治理不到位，督促安全管理人员严格执行施工方案中的安全措施不到位，致使基槽边坡存在遭受雨水长期浸泡、积水及顶部施工动载影响的安全隐患 未能及时发现，是导致事故发生的又一重要原因。事故性质事故调查组综合分析认为：这是一起因管理人员风险辨识不足、作业现场安全隐患排查治理不到位、单位督促安全管理人员执行施工方案中的安全措施不到位而造成的一般生产安全责任事故。二、事故责任的认定以及对事故责任人的处理建议江苏省交通工程集团有限公司项目部安全员张某，对基槽边坡周边危险因素分析辨识不足，落实施工方案中的安全措施不到位，对基槽边坡存在遭受雨水长期浸泡、积水及顶部施工动载影响的安全隐患未能及时发现，对事故发生负有重要责任。处理建议：责成江苏省交通工程集团有限公司按照企业内部安全管理规定进行处理，处理结果报市应急管理局备案。江苏省交通工程集团有限公司项目部安全生产规章制度执行不力，现场安全隐患排查治理不到位，督促安全管理人员严格执行施工方案中的安全措施不到位，致使基槽边坡存在遭受雨水长期浸泡、积水及顶部施工动载影响的安全隐患未能及时发现，对这起事故的发生负有单位管理责任。处理建议：由市应急管理局对江苏省交通工程集团有限公司依法进行行政处罚。