北京金隅集团（股份）涿鹿金隅水泥有限公司“1·9”较大坍塌事故调查报告.docx

北京金隅集团（股份）涿鹿金隅水泥有限公司“19”较大坍塌事故调查报告2018 年 1 月 9 日 5 时许， 北京金隅集团 （股份） 涿鹿金隅水泥有限公司 （以下简称涿鹿金隅公司）的 3#水泥储存库清库作业时，仓壁板结水泥及料粉大量塌落，造成清仓工程外委单位涿鹿建胜瑞休园林景观工程有限公司（以下简称建胜公司）6 名现场作业人员死亡，直接经济损失约 599 万元。1 月 10 日上午 10 时，张家口市人民政府组织市安监局、市工信局、市监察局、市公安局、市总工会、涿鹿县政府及县监察局有关部门人员成立了市政府涿鹿金隅公司“19”较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组） ，下设综合组、管理组、技术组，开展事故调查工作。同时邀请市人民检察院派员参加事故调查工作，聘请宣化钢铁集团有限责任公司、北汽福田宣化公司两名专家参与事故调查工作（调查组组成人员名单见附件 1） 。事故调查组按照“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当事人、查阅有关文件资料、专家组论证和咨询法律顾问等，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议，以及事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）涿鹿金隅公司基本情况涿鹿金隅公司是北京金隅集团(股份)公司的全资子公司，归金隅冀东水泥张家口区域公司管理，属国有企业，公司法人代表赵启刚，公司位于河北省张家口市涿鹿县卧佛寺乡大斜阳村。工业产品生产许可证证号：XK08-001-04999，有效期：2016 年 3 月 8 日至 2021 年 3 月 7 日。2016 年6 月通过安全生产二级标准化复评，证书编号：冀 AQBJC II 201700023，为安全生产诚信 B 级单位。金隅冀东水泥张家口区域公司 2017 年 12 月 11日任命冀东金隅水泥张家口区域公司经理助理乔柱接替齐雪峰（同日调至金隅冀东水泥张家口区域公司任副总经理）负责涿鹿金隅公司安全工作。涿鹿金隅公司现有职工 300 人，设置 1 室 9 部，其中物质供应部负责外委工程的采购，安全环保部负责安全管理。企业拥有日产 4000 吨熟料水泥生产线一条，年产水泥 200 万吨。（二）外委单位基本情况建胜公司成立于 2015 年 8 月 26 日， 法人代表郑树生， 注册资本五百万元，营业许可期限：2015 年 8 月 26 日至 2035 年 8 月 25 日。郑树生为执行董事兼总经理,赵海军为监事,会计董磊山为兼职,以上管理层均为郑树生注册建胜公司时临时雇佣人员,其他所有员工均为根据工程需要临时雇佣人员。公司经营范围：园林绿化及景观工程，环保工程、环境治理工程设计；花卉、草坪机械设备、电气设备、五金交电、工艺美术品、建材、装饰材料销售。（三）事发部位情况涿鹿金隅公司共有 6 座筒型水泥储存库，专业编号：1#库、2#库、3#库、4#库、5#库、6#库，1#、4#水泥储存库设计储存量为 8000 吨，2#、5#水泥储存库设计储存量为 8400 吨， 3#、 6#水泥储存库设计储存量为 8800 吨。本起事故发生现场位于 3#水泥储存库，其储存库筒仓总高度 39 米，其中上部圆柱体高约 32 米，下部锥体高 7 米，库体内径 15 米。库内水泥密度按 1.3 吨/立方米计算，每米库高大约可储存 230 吨水泥。（四）工程承揽和组织施工情况2017 年 6 月，建胜公司向涿鹿金隅公司提供了公司营业执照，出具了盖有市质监局公章的 3 人（祁贵军、郑晓明、康有雷）高空作业证以及清库作业方案，经涿鹿金隅公司物资供应部副部长王青海初审，部长孙涛复核，原分管涿鹿金隅公司物资采购工作的副经理李新元审签后，双方签订了清理 3#、5#水泥储存库的清库协议。安全环保部代表涿鹿金隅公司和建胜公司签订了清库作业安全管理协议书，明确了双方安全责任和义务。2017 年 6 月 22 日至 7 月 25 日，建胜公司完成了对 5#水泥储存库的清库工作。2017 年 12 月初，水泥车间通知建胜公司进行 3#水泥库清库工作，此时 3#水泥储存库物料库位高约 21 米，库存水泥约 3700 吨。1 月 7 日，水泥车间停产检修，建胜公司继续开始清库作业。二、事故发生经过和事故报告与应急处置情况（一）事故发生经过1 月 7 日晚，建胜公司法人代表郑树生组织其公司雇佣人员庄宽明、庄治理等进行了夜间清库作业。8 日，郑树生临时雇佣赵玉兵、赵桂斌、邵纪财、李玉山、左锦瑞、赵兴功 6 人，和庄宽明、庄治理共 9 人于 19 时 5分在水泥车间磨房值班室集合，组织夜间清库作业。安排庄治理（出料口清扒水泥物料） 、庄宽明（溜槽口疏放水泥物料） 、赵玉兵（用三轮车运输水