江阴华泰机械制造有限公司19-3-9气割作业时习惯性爆炸事故调查报告.docx

江阴华泰机械制造有限公司江阴华泰机械制造有限公司 20192019 年年 3 3 月月 9 9 日日 气割作业时习惯性违章操作气割作业时习惯性违章操作引起引起爆炸爆炸1 1人死亡人死亡事故调查报告事故调查报告 2019 年 3 月 9 日 9 时许， 江阴华泰机械制造有限公司装 配车间发生一起爆炸事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 165 万元。 根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故 报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产 安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关 规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位， 市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事 故调查组， 同时聘请相关技术专家参加， 迅速开展事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分 析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损 失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事 故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报 告如下： 一、基本情况 江阴华泰机械制造有限公司，成立日期：2004 年 1 月 18 日；注册地址：江阴市镇澄路 1299 号；公司类型：有限 责任公司（中外合资）；法定代表人：杨国忠，总经理：严 拥军；注册资本：1280 万美元；经营范围：锅炉及其部件的 制造、 销售。 公司现有员工约 85 人， 去年开票销售额约 3500 万元人民币。公司日常管理工作由总经理严拥军全面负责。 二、事故经过和应急处置情况 （一）事故经过 2019 年 3 月 9 日上午， 江阴华泰机械制造有限公司装配 工吴志学和杨传侠夫妻两人在装配车间中跨北侧的铆工工 段装配平台上进行锅炉风室工件装配作业，其中吴志学负责 电焊和气割，杨传侠负责辅助。上午 9 时许，吴志学正在装 配平台北侧使用气割枪（管道供气，气体为氧气和丙烷）切 割一块长约 70 厘米的钢板配件时，位于吴志学右侧旁的杨 传侠突然听到“嘭”的一声爆炸声，其右小腿遭一股强气流 冲击，身体被气流掀倒在地。杨传侠回头发现吴志学气割作 业处扬起很大烟尘， 吴志学已经仰面倒在地面上， 口鼻出血， 失去意识。此时，装配平台向东南侧掀起移位约 40 厘米， 平台上待装配的锅炉风室工件向西侧倾翻。 经事故调查组现场勘察：装配平台由 2 厘米钢板制作， 长 4.2 米、宽 4 米、高 22 厘米，重约 3.2 吨，台面下方为 空心结构，底部开口着地，台面西半侧分布有 16 个圆柱孔， 圆孔直径为 6 厘米。 经江阴临港医院诊断，吴志学死因为颅内损伤。 经公安法医尸检：吴志学腿部骨折，左额部有创伤。 （二）应急处置情况 事故发生后，江阴华泰机械制造有限公司立即组织抢救 并报警。“120”急救车赶到后将吴志学送至江阴临港医院 抢救， 经抢救无效其于当日死亡。 市应急管理局接报事故后， 立即会同市公安局、总工会、监委等有关部门人员以及申港 街道相关负责人赶赴事故现场，开展应急处置和善后。至 3 月 11 日，江阴华泰机械制造有限公司与死者吴志学家属达 成赔偿协议，吴志学遗体火化。全过程未出现聚众闹事等过 激行为。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故造成 1 人死亡 死者：吴志学，男，41 岁，河南省淮滨县人，1978 年 12 月 14 日出生，身份证号码：4115*9019。生前 系江阴华泰机械制造有限公司装配工。 （二）直接经济损失 本起事故共造成直接经济损失约 165 万元人民币。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 作业人员无焊接与热切割特种作业证从事电焊与气割 作业，气割作业时习惯性违章操作，气割结束后未直接关闭 气割枪供气阀门，而将气割枪头插入装配平台的圆柱孔内小 火燃烧，枪头火焰熄灭后丙烷气体长时间泄漏并积聚在装配 平台内部（相对密闭空间），与空气形成爆炸性混合气体并 达到爆炸极限浓度。再次点燃气割枪进行气割作业时，装配 平台内外溢的丙烷气体遇到气割枪火焰和高温熔渣，引爆了 装配平台内部的爆炸性混合气体，从而导致爆炸事故发生， 这是本起事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1、江阴华泰机械制造有限公司安排无焊接与热切割特 种作业证的员工从事电焊与气割作业，这是本起事故发生的 主要原因。 2、江阴华泰机械制造有限公司开展事故隐患排查治理 不到位，未及时发现和消除员工无焊接与热切割特种作业证 从事电焊与气割作业以及气割作业违章操作的安全事故隐 患，这也是本起事故发生的主要原因。 3、江阴华泰机械制造有限公司对气割作业的安全管理 不到位，未制定气割作业安全操作规程，未对作业人员开展 气割作业安全教育和培训，这是本起事故发生的重要原因。 （三）事故性质