江阴华润制钢有限公司19-3-26钢水喷溅灼烫事故调查报告.docx

江阴华润制钢有限公司江阴华润制钢有限公司 20192019 年年 3 3 月月 2626 日日 钢水喷溅钢水喷溅灼烫灼烫 1 1 人死亡人死亡事故调查报告事故调查报告 2019 年 3 月 26 日凌晨 5 时 20 分许， 江阴华润制钢有限 公司预熔车间发生一起灼烫事故，造成 1 人死亡，直接经济 损失约 100 万元。 根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故 报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产 安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关 规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位， 市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事 故调查组，同时邀请相关专家参加，迅速开展事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分 析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损 失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事 故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报 告如下： 一、事故相关情况 （一）事故发生单位概况 江阴华润制钢有限公司（以下简称“华润制钢公司”）， 成立于 1994 年 5 月 25 日；注册地址：江阴市月城镇北环路 58 号；公司类型：有限责任公司；法定代表人，总经理：张 亚彬；注册资本：155535 万元；经营范围：生产钢坯；钢材 及其制品。公司日常工作由张亚彬全面负责。 （二）事故发生地点及事故设备情况 事故发生地点位于华润制钢公司预熔车间 2#生产线。 事 故设备为 8#机 A 炉，位于预熔车间西南角，为容量 25 吨的 电加热中频炉，炉直径 1.65 米，深 3 米。8#机炉北侧 7 米 处是 7#机 B 炉，两只炉子南北方向排列，平时两个炉子交替 使用。事故发生时 A 炉正常生产，B 炉处于停炉重新筑炉衬 阶段，炉口未设置炉盖，炉内有未清理的塑料编织袋。 二、事故经过和应急处置情况 （一）事故经过 2019 年 3 月 25 日 19 时，华润制钢公司预熔车间 2#生 产线 8#机 A 炉炉前工陈榜与瞿波两人上夜班，其工作任务： 通过遥控器将轨道小车内的合金材料倒入 A 炉内，并用铁铲 将散在炉外的料铲入炉内，每一炉融炼时间 3 个小时。26 日 凌晨 5 点 20 左右，陈榜与瞿波在正常生产预熔，当加钢量 达 90%时，将 35-50cm 尺寸大小不一、总量约 0.8 立方、1 吨的块状合金（合金内部为蜂窝状），通过加料小车倒入预 熔炉内。陈榜站在 A 炉的西北角（离炉口较近），瞿波站在 A 炉东南角（离炉口稍远），当合金倒入预熔炉内时，瞬间 炉内的钢水向北侧喷溅，瞿波向东南方向躲避未受伤。陈榜 向北侧躲避时摔入深 3 米的 7#机的 B 炉内， 部分钢水喷溅到 陈榜背部，7 号机 B 炉内可燃的聚丙烯的编织袋被喷溅的高 温钢水引燃，陈榜被钢水灼烫和烧伤。大约 3 分钟后，陈榜 被同事瞿波发现后救出，当时陈榜人己昏迷，衣服、皮肤都 被烧焦。 （二）应急处置情况 事故发生后，华润制钢公司现场员工立即报 110、120， 企业主要负责人张亚彬也随即向月城镇政府报告了事故情 况。“120”车将陈榜送往江阴市月城医院抢救，陈榜经抢 救无效于当日死亡。 事故发生后， 市应急管理局接报事故后， 立即会同市公安局、监委、总工会等有关部门相关人员赶赴 事故现场，开展应急处置和指导善后处理。至 3 月 28 日， 善后处理工作结束， 死者家属得到相应赔偿， 社会舆情平稳。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故造成 1 人死亡 陈榜，男，云南省昭通市镇雄县坡头镇毫都村民委员会 大寨组人，1979 年 12 月 29 日出生，身份证号码： 5321*2130，生前系江阴华润制钢有限公司员工。 （二）直接经济损失 本起事故共造成直接经济损失约 100 万元人民币。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 预熔生产工艺设计上存在缺陷，炉内钢水量达 90%时， 一次性加入大批量的、大体积的合金，因合金处于常温、内 部呈蜂窝网孔状且含有水分，加入到 1550高温钢水内，迅 速汽化引发钢水喷溅，陈榜在躲避钢水时坠入 7#机 B 炉内， 致使陈榜被大面积灼烫和烧伤。（见专家意见） （二）间接原因 1、华润制钢公司企业风险辨识不到位，未认真落实安 全生产风险分级管控和隐患排查治理工作，对一次性大量投 入大体积且含有水份的合金引发钢水喷溅的风险辨识和评 估不全面、不充分，风险管控措施落实不到位，这是本起事 故发生的主要原因。 2、华润制钢公司设备设施安全防护不到位，炉前常有 钢水喷溅情况发生但一直未采取有效的防护措施；现场安全 管理不到位， 监督检查流于形式，未及时发现和消除 7#机