江阴市国马呢绒染整有限公司19-4-10货运升降机载人事故调查报告.docx

江阴市国马呢绒染整有限公司江阴市国马呢绒染整有限公司 20192019 年年 4 4 月月 1010 日日 货运货运升降机升降机载人死亡载人死亡事故调查报告事故调查报告 2019 年 4 月 10 日 19 时 40 分许，江阴市国马呢绒染整 有限公司印花车间发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡， 直接经济损失约 100 万元。 根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故 报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产 安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关 规定，江阴市人民政府成立了由市应急管理局为组长单位， 市公安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事 故调查组，迅速开展事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分 析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损 失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事 故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报 告如下： 一、事故相关情况 （一）事故发生单位概况 江阴市国马呢绒染整有限公司（以下简称“国马染整公 司”），成立于 2004 年 4 月 23 日；注册地址：江阴市华士 镇华西五村；公司类型：有限责任公司；法定代表人：戴亚 萍；总经理：查国恩；注册资本：518 万元；经营范围：呢 绒染整；毛纺织品的制造、加工。公司日常工作由查国恩全 面负责。 （二）事故发生地点及事故设备情况 事故发生地点位于国马染整公司印花车间东北角升降 机井道。事故设备为固定式液压升降工作平台（简称：升降 机，生产厂家：苏州望亭凯乐特起升机械有限公司，额载： 450 公，液压动力），工作原理：通过液压油缸伸缩，实现 上滑轮门架的上、下运动，由链条和钢丝绳通过上滑轮组牵 引下滑轮组，从而实现平台上升和下降。升降机平台长 3.35 米，宽 2.82 米，安装于井道内。井道有三层，三面为实砌 墙，一、二层门朝南，三层层门朝北，升降机货厢无厢门， 四周未封闭，层门为卷帘门，与升降平台联锁，层门打开， 升降机处于锁定状态，货厢与井道之间空隙约 10 厘米，与 二层卷帘门之间空隙约 30 厘米， 井道底坑高度约 25 厘米 （井 底与一层水平之间间距）。升降机操作按钮安装在层门外墙 上，货厢内无操作按钮。2018 年 12 月由生产厂家苏州望亭 凯乐特起升机械有限公司负责安装，升降货物专用。产品说 明书明令禁止升降机载人作业，国马染整公司也在升降机外 面贴有“禁止载人”的安全警示标志，实际使用中员工为方 便经常随货一同乘坐升降机。 （三）液压升降机操作方式 员工按升降机本楼层按键，升降机自动到达楼层后停 止，自动打开卷帘门，员工将货车放在升降机平台上，人离 开升降机平台，按相应楼层按钮，自动关闭卷帘门后开始启 动，升降机到达指定楼层后自动停止，打开卷帘门，员工取 出货物。 二、事故经过和应急处置情况 （一）事故经过 2019 年 4 月 10 日 19 时， 国马染整公司印花车间打浆工 樊家贵开始上夜班，工作时间：晚上 17 时至第二天早上 7 时。樊家贵由于当天没什么活，一直在打扫卫生。 19 时 40 分，樊家贵推着轮式垃圾桶进入进入停在一楼 的升降机内，准备到三层。19 时 45 分，带班长王开元在三 楼看见升降机层门开着，平台里有只垃圾桶，但没有人，就 进去将垃圾桶推出。 20 时，樊家贵妻子到公司找到王开元，说在家里接到樊 家贵电话，樊家贵在电话里喊“救命”，然后就没了声音， 就急忙到单位来找樊家贵。 王开元随即和其他工人一起在车间里寻找，但没找到。 20 时 05 分，王开元将停在一楼的升降机升至 3 楼，从升降 机层门缝隙往下看发现井道底部好象躺着一个人。现场工人 就撬开升降机一楼的卷帘门，发现樊家贵躺在井道坑底，神 志还是清醒的，但不能动弹，现场工人一起将樊家贵从井道 坑底抬出。 经现场勘查，升降机二层卷帘门中间的灰尘有明显擦 痕，该擦痕从中间一直延伸到卷帘门底部，升降机平台与二 层卷帘门中间有 30 厘米的空隙，分析推断：樊家贵在一层 乘坐升降机去三层，当升降机平台上升至二层卷帘门中间 时，樊家贵贴着卷帘门从空隙中摔至井道底部，坠落高度约 4 米。樊家贵掉在井道坑底期间，升降机继续被使用，井道 底坑高度为 25 厘米，樊家贵被挤压在这个空间内。 （二）应急处置情况 事故发生后，国马染整公司现场员工找到樊家贵后，立 即报 110、120。120 车将樊家贵送往江阴市人民医院抢救。 樊家贵因内脏受损严重， 抢救无效于当日死亡。 事故发生后， 企业主要负责人查国恩向华士镇政府报告了事故情况。市应 急管理局接报事故后，立即会同市公安局、监委、总工会等 有关部门相关人员赶赴事故现