江阴市富磊钢板加工有限公司18-10-17液压板料折弯机事故调查报告.docx

江阴市富磊钢板加工有限公司江阴市富磊钢板加工有限公司 20182018 年年 1010 月月 1717 日日 液压板料折弯机液压板料折弯机 1 1 人死亡人死亡事故调查报告事故调查报告 2018 年 10 月 17 日 15 时 34 分许， 江阴市富磊钢板加工 有限公司钣金车间发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡， 直接经济损失约 120 万元。 根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故 报告和调查处理条例（国务院 493 号令）和无锡市生产 安全事故报告和调查处理办法（市政府 122 号令）的有关 规定，江阴市人民政府成立了由市安监局为组长单位，市公 安局、总工会为成员单位，并邀请市监委派员参加的事故调 查组，迅速开展事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分 析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损 失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改措施和对事 故相关责任单位、责任人的处理建议。现将事故调查情况报 告如下： 一、事故发生单位概况 江阴市富磊钢板加工有限公司，注册地址：江阴市徐霞 客峭岐工业园区；公司类型：有限责任公司；法定代表人： 黄磊；注册资本：2000 万元；，成立日期：2007 年 7 月 5 日；经营范围：钢板加工。江阴市富磊钢板加工有限公司日 常生产管理工作由总经理黄建华（黄磊之父）全面负责。 二、事故经过和应急处置情况 （一）事故经过 2018 年 10 月 16 日， 江阴市富磊钢板加工有限公司钣金 车间东北角 100 吨液压板料折弯机油缸密封圈坏了，机修工 黄建刚先将起固定滑块（长 4 米，宽 1.5 米，厚 5 厘米，重 2 吨）作用的导轨拆除，再将油缸拆下进行维修，导轨拆除 后未对滑块采取防倾倒措施。17 日 15 时 05 分左右，黄建刚 将油缸密封圈更换好后开始安装。机修工刘超推来一台手动 液压叉车，黄建刚蹲在叉刺上，将油缸就位好后开始拧锣丝 固定。15 时 34 分，因为有个螺丝对不上螺孔，黄建刚双手 用力向外掰动滑块调整锣孔位置，由于滑块未固定，滑块发 生倾翻，黄建刚被滑块压在下面。 （二）应急处置情况 事故发生后， 江阴市富磊钢板加工有限公司立即报 110、 120，将黄建刚送住江阴人民医院抢救，经抢救无效黄建刚 于当日 20 时死亡。市安监局接报事故后，立即会同市公安 局、监委、总工会等有关部门人员以及徐霞客镇相关负责人 赶赴事故现场，开展应急处置和善后。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）事故造成 1 人死亡 黄建刚，男，江阴市澄江镇革新村黄泥坝，1970 年 10 月 23 日出生，身份证号码：3202*655X，江阴市 富磊钢板加工有限公司机修工，系总经理黄建华弟弟。 （二）直接经济损失 本起事故共造成直接经济损失约 120 万元人民币。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 黄建刚安全意识淡薄，拆除起固定滑块作用的导轨后未 采取防倾倒措施，在安装油缸时用力向外掰动未固定的滑 块，导致滑块发生倾倒，这是本起事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1、江阴市富磊钢板加工有限公司未开展风险辨识和事 故隐患排查，现场安全监督检查缺失，滑块无固定措施事故 隐患未能被及时发现，这是这起事故发生的主要原因。 2、江阴市富磊钢板加工有限公司安全生产责任制不落 实，设备维修未制定维修方案，这是本起事故发生的重要原 因。 3、江阴市富磊钢板加工有限公司安全教育培训不到位， 未告知员工维修作业中存在的危险因素，这是本起事故发生 的重要原因。 （三）事故性质 经调查认定，江阴市富磊钢板加工有限公司“10.17” 一般物体打击事故是一起生产安全责任事故。 五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议 （一）建议免于追究责任的人员 1、黄建刚，设备机修工。 存在问题及责任认定：设备维修中拆除起固定滑块作用 的导轨后未采取防倾倒措施，在安装油缸时用力向外掰动未 固定的滑块，导致滑块发生倾倒，应对本起事故的发生负有 直接责任。 处理建议：鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。 （二）行政处罚建议 2、黄建华，江阴市富磊钢板加工有限公司主要负责人 存在问题及责任认定：未建立健全本单位的安全生产责 任制，安全生产规章制度、安全操作规程不健全；对本单位 的安全生产工作监督检查不力，应对本起事故的发生负有责 任。 处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予相应的行 政处罚。 3、江阴市富磊钢板加工有限公司 存在的问题及责任认定：企业安全生产主体责任不落 实，未开展事故隐患排查，员工安全教育培不到，未告知员 工岗位存在的危险因素，应对本起事故的发生负有责任。 处理建议：由安全生产监督管理部门依法给予相应的行 政处罚。