疼痛科质量与安全管理制度.docx

疼痛科质量与安全管理制度在医疗活动过程中， 医务人员的个人行为具有较大的独立性， 其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。针对我科情况，特制定以下制度：1.门诊医师制度（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）镇痛药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）积极完成门诊治疗，反馈治疗信息，使医疗工作流程通达。（9）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应建议请上级医师确诊或收住院。（10）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应收其住院，患者拒绝住院需履行签字手续。2.病区监控制度：（1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人 6 小时内完成；首次病程记录 8 小时完成，急诊病人术前完成） 。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录） 。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告（11）病人出院须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3.三级医师审核制度：（1）高级医师及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有诊断及诊断依据必要的鉴别诊断治疗原则诊治中的注意事项。（3）新入院的急重症病人随时检查处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，应向科主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）微创介入治疗、功能神经外科手术或脊柱手术前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）对于在微创介入治疗、脊柱手术或神经毁损手术治疗过程中出现严重并发症的病例，应及时报告上级医师与科主任，并争取时间积极正确地实施抢救预案，将损害减轻到最小程度，尽力挽回不良后果。4.疑难病例讨论制度：（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗指南和技术操作常规。（2）指导下级医师做好疼痛医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有诊断及其诊断依据鉴别诊断治疗原则有关方面的新进展； 未确诊病人应有鉴别诊断明确的诊断思路和方法拟定相应的治疗措施；危重病人应有当前主要问题解决的方法。（5）疑难病例或入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确使用各类抗生素和镇痛用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科与出院病历。