江西省吉安市遂川县江西瑞晟铝业科技有限公司“10.31”死亡事故调查报告.docx

江西省吉安市遂川县江西瑞晟铝业科技有限公司“10.31”死亡事故调查报告2021 年 10 月 31 日 10 时 37 分许， 遂川县江西瑞晟铝业科技有限公司发生一起死亡事故， 造成 1 人死亡， 直接经济损失人民币壹佰肆拾捌点伍万元。依据中华人民共和国特种设备安全法 特种设备安全监察条例 特种设备事故报告和调查处理规定等有关法律法规，吉安市人民政府批准成立了遂川县瑞晟铝业科技有限公司“10.31”死亡事故调查组（以下简称事故调查组） ，由市市场监督管理局牵头，市应急管理局、市总工会、市公安局、市特种设备监督检验中心以及遂川县政府派员参加，全面负责事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、 依法依规、 实事求是、 注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展事故调查工作。通过现场勘验、调查取证、专家论证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。一、基本情况（一）事故相关单位概况江西瑞晟铝业科技有限公司位于江西省吉安市遂川县工业园区东区，法定代表人陈瑞剑，成立日期为 2018 年 01 月 02 日，注册资本为贰仟万元整，统一社会信用代码为 91360827MA37NE6N9R， 营业期限为 2018 年 01 月 02日至长期。经营范围为特种工业铝型材技术研发、生产、销售，有色金属贸易，自营进出口业务。登记机关为遂川县市场监督管理局。（二）事故相关设备具体情况江西遂川县瑞晟铝业科技有限公司“10.31”死亡事故中的内燃平衡重式叉车（简称：叉车） ，制造厂家为安徽好运机械制造有限公司，制造许可证编号TS2510611-2025， 制造日期2021年8月25日， 产品型号CPCD3.8-QC2K,出厂编号010389Z3416 ， 设备代码51101061120221079， 额定起重量3800KG，自重 4890KG， 载荷中心距 500mm,最大行驶速度 18km/h， 门架形式二级门架，空载最大起升高度 3500mm，门架倾角前 6，后 12。江西瑞晟铝业科技有限公司于 2021 年 9 月 3 日购买运回此台叉车， 于2021年 10 月 18 日向吉安市特种设备监督检验中心申报检验。2021 年 10 月 31日此叉车未经检验合格、未办理特种设备使用登记证。（三）事故相关人员及持证情况郭某杨，男，汉族，1980 年 4 月 12 日出生，安徽省寿县人，江西瑞晟铝业科技有限公司员工，未取得从事叉车作业所需的特种设备作业人员资格证。二、事故发生过程及应急救援情况2021年10月31日10点左右， 货车司机吴某林 （死者） 驾驶货车 （赣CU6291）倒车进入江西瑞晟铝业科技有限公司生产车间准备装货。货车车头朝向车间大门（朝南方向）停在离生产车间大门口不远处（约 32 米）的废料区附近处。10 点 7 分左右，郭某杨（肇事者）驾驶叉车开始作业，使用自制三角料斗来回于货车跟废料区向货车车厢按如下方式倾卸铝锭（废料） ：货叉将三角料斗上升至适当高度（约 2.2 米）向车厢倾卸铝锭的时候。此时，门架处于前倾状态，三角料斗通过一根铁质链条挂在门架固定挂钩处而悬于货叉末端，货叉末端顶在三角料斗的根部（三角料斗底部的货叉套筒入口处） ，三角料斗底部跟水平地面形成大约 30 的夹角，通过提升货叉高度，进而加大三角料斗与水平地面的夹角度数，方便将铝锭尽数倾卸。此刻，三角料斗及铝锭（废料）的重心已经不在货叉长度范围之内，仅靠一根铁质环形链条，以货叉末端为支点，勾挂在叉车门架的一处挂钩上。如此反复作业，10 点 37 分左右，在第六车倾倒的时候，货车司机吴某林从作业货叉下经过，此时铁质链条叉车门架侧挂钩脱钩，三角料斗坠落，吴某林当场被砸。事故发生后，郭某杨操作叉车将料斗抬起，试图对吴某林进行抢救，现场人员邹某龙立即前往办公室报告，办公室中的公司销售经理朱某庆和财务林某鹤分别拨打 110 报警及 120 急救，10 点 49 分 120急救人员赶到，经确认，吴某林已经死亡。事故发生后，应急救援过程没有发生次生事故。三、人员伤亡和直接经济损失情况（一）伤亡人员情况吴某林，男，汉族、1970 年 1 月 1 日出生，家庭住址为江西省遂川县泉江镇上坑村，系货车司机，在事故中死亡。（二）直接经济损失情况直接经济损失 148.5 万元。四、事故原因及性质（一）直接原因和主要原因1.货车司机吴某林安全意识淡薄，不遵守车间安全生产规定，在正在作业的叉车货叉下来回走动以及江西瑞晟铝业科技有限公司用于将三角料斗与叉车相连的铁质链条两端挂钩无防脱钩装置是导致事故发生的直接原因。2.江西瑞晟铝业科技有限公司安全管理缺失，企业主要负