贺尔碧格传动技术（常州）有限公司“6·27”物体打击事故调查报告.docx

贺尔碧格传动技术（常州）有限公司“627”物体打击事故调查报告一、事故概述2018 年 6 月 27 日晚 21 时 15 分左右，位于新北区春江镇的贺尔碧格传动技术（常州）有限公司内发生一起物体打击事故，造成一名维修人员死亡。接到事故报告后，新北区、春江镇领导高度重视，立即派员赶赴事故现场，全力组织事故应急救援和善后处理工作。根据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律法规的规定，新北区人民政府成立了由区安监局、纪委监委、总工会、公安局新北分局组成的贺尔碧格传动技术（常州）有限公司“627”物体打击事故调查组（具体名单附后） ，并邀请行业相关专家，依法开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。二、基本情况（一）事故单位概况1.单位名称： 贺尔碧格传动技术 （常州） 有限公司(以下简称“贺尔碧格公司”)2.单位住所：常州市新北区创业路 16 号-7-A3.单位类型：有限责任公司(外国法人独资)4.法定代表人：ROBERT NOTZ5.经营范围： 汽车自动变速箱核心技术的研发， 汽车双离合器变速器 （DCT）关键零部件以及其他汽车自动和手动变速箱关键零部件的生产，并提供售后服务；从事上述产品的进出口业务和国内批发业务、佣金代理（拍卖除外） 。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）（二）事故概况1.事故发生时间：2018 年 6 月 27 日 21 时 15 分2.事故发生地点：贺尔碧格公司 5 号厂房3.事故伤亡情况：一人死亡4.伤亡者情况：姓名性别出生年月工作岗位安全教育情况伤亡程度王亦飞男1979.5维修工已教育死亡5.事故类别：物体打击6.事故等级：一般事故7.事故直接经济损失：99.78 万元三、事故经过和应急救援处置2018 年 6 月 25 日，因 5 号厂房液压机下行缓慢并存在异响，公司操作工人向维修部报修。6 月 26 日下午 15 时至晚上 23 时，维修部组织人员对该台设备进行了维修。6 月 27 日下午 13 时，维修部主管顾金龙带领维修工王亦飞、丁正健继续维修作业，晚上 19 时，实习维修员陈旭加入作业，21 时 15 分左右，王亦飞攀爬至液压机顶部，跨立在油泵电机与油管之间（站立面高度约 4.3 米） ，听取油泵电机及管路异响时，突然“砰”的一声，液压机高压油过滤器的缸体撕裂弹出，王亦飞受到猛烈打击，身体飞出，坠落过程中碰到了液压机操作面板连接杆，最后侧身摔至液压机前方地面。事故发生后，现场人员立即向生产经理徐辉和总经理齐志良汇报，同时拨打了 120，并开车将伤者送往常州市第四人民医院（新北院区）进行抢救，至 22 时 40 分左右，经抢救无效死亡。四、事故原因和性质经现场勘查、查阅材料、人员询问等取证和专家技术分析，对该起事故原因分析如下：（一）事故直接原因1.死者王亦飞安全意识淡薄，缺乏自我保护意识，在未采取任何防坠落措施情况下，冒险爬上液压机，且正对着高压油过滤器，大半个身体探出围栏，盲目进行检查，导致自身受到打击跌落至地面身亡。2.经行业专家现场勘查，维修的液压机全称金属挤压液压机，型号为YT61-150，公称力 1500KN，由天津市天锻压力机有限公司生产，2006 年投入使用，其顶部有一圈高度约 1.5 米的围栏。机器前操作面板处地面发现有一只滤油芯掉落，在机器右后侧地面有一滤油器断裂缸体掉落。经分析，液压机高压油过滤器缸体下端部存在裂纹，在高压运行时断裂飞出，击打到作业人员，并致其从高处坠落。（二）事故间接原因1.贺尔碧格公司对于作业现场的安全管理缺失。未对本次维修作业的风险进行辨识，制订完整维修方案；未对登高作业进行危险作业审批，并要求佩戴安全帽、安全带等必要的防护用品。2.贺尔碧格公司安全生产基础管理不到位。对设备日常检查维护保养不到位，未发现高压油过滤器缸体下部裂纹的隐患；教育培训不到位，员工缺乏安全作业技术知识。（三）事故性质经调查取证和事故原因分析，事故调查组认定发生在贺尔碧格公司内的“627”物体打击事故是一起生产安全责任事故。六、责任认定和建议处理意见1.死者王亦飞安全意识淡薄，没能认识到作业中存在的风险因素，冒险爬上液压机顶部，对本起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，不再予以追究。2.贺尔碧格公司维修主管顾金龙，作为本次维修作业的指挥人，未能认识到维修作业过程中可能产生的危险因素，制订完整维修方案，默许工人在未采取任何防范措施的前提下冒险爬上高处，对本起事故的发生负有管理责任，建议贺尔碧格公司按