西南石油工程有限公司四川钻井分公司“4.23”物体打击事故.docx

西南石油工程有限公司四川钻井分公司“4.23”物体打击事故1、 事故经过 2016 年 4 月 22 日四川钻井分公司 70148XN 钻井队机械员刘小斌、HSE 监督员梁勇、电气工杨韬、司机长杨卫等 4 人按照安排开始进行油管通径作业。23 日下午，杨韬、杨卫按照安排从事其他工作，由刘小斌和梁勇两人继续进行油管通径作业，刘小斌在油管母扣端操作气动通径装置，梁勇在油管公扣端拣通径规。15 时 07 分，刘小斌将通径规插入第257 根油管进行通径作业，15 时 08 分，该油管通气堵头和通径规崩出，集中正在通径作业的刘小斌左腮下部，致其昏迷，现场人员立即拨打 120，将刘小斌送往医院。16 时 05 分，120 急救人员宣布刘小斌经抢救无效死亡。2、原因分析（1）直接原因作业人员误将通径规放入未卸公扣护丝的（第 257 根）油管内，启动气动通径装置进行油管通径作业，致使油管内憋压，导致通气堵头和通径规由母扣端崩出，击中作业人员左腮下部，致其昏迷，后送医院经枪救无效死亡。 （2）管理原因一是违章作业。通径作业前，作业人员偷懒图省事，未按BGT1 扣特殊密封镍基合金油管使用注意事项将油管解捆排放和拆卸全部护丝，给误操作和事故埋下隐患。二是气动通径装置设计、制造、试用、鉴定和使用无规范约束。气动通径装置设计、加工随意，装置的通气堵头由非承压元件油管母扣护丝临时改装而成，缺少安全技术评估，使用无章可循。三是风险分析、安全技术措施落实不到位。 元坝 12-1H 井作业危害分析 表中未识别出通径作业憋压导致物体打击的风险，未制定相应的安全措施；作业入员没有全员参加风险分析，未对全部作业人员进行书面安全交底。 （3）根本原因公司对油管通径作业长期不重视，习惯性违章作业。