龙岗街道龙新社区兰水工业区“2•4”物体打击死亡事故调查报告.docx

龙岗街道龙新社区兰水工业区“24”物体打击死亡事故调查报告2015 年 2 月 4 日 20 时左右，位于龙岗街道龙新社区兰水工业区 2 号的简易厂房施工工地发生一起物体打击事故， 造成一人死亡。 事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例和龙岗区生产安全事故报告和调查处理工作规则（试行） 的规定，区政府委托区安监局牵头，成立了由龙岗公安分局、区总工会、区规划土地监察大队、龙岗街道办组成的事故调查组，并邀请区检察院参加，对事故原因进行了调查，情况如下：一、基本情况发生事故的简易厂房建设施工工地所占地块为欧阳文（男，63 岁，香港人）于 2006 年从龙岗镇龙东村兰水坣一队租来，租赁期为 50 年。该地块上铁皮厂房于 2001 年底开始修建，2002 年初建成。欧阳文租用该地块后其本人未使用该铁皮房，而是一直向外出租，事发时该铁皮房承租人为罗洪伟（男，42 岁，广东省陆河县人） 。因年久失修，该铁皮顶老化破损、漏水严重，存在一定的安全隐患。2014 年 12 月，欧阳文向龙新社区提出申请在原有铁皮房的基础上进行更新加固， 兰水坣居民小组和龙新社区到现场核实， 认为所反映的问题属实，原则同意对该厂房进行更新加固，并在申请书和龙新社区临时建筑物疏导审批表上出具意见并加盖公章。12 月 10 日，龙岗街道规划土地监察队收到该申请 ，要求当事人按规定完善相关手续的办理。2015 年1 月下旬，在手续尚未办理齐全的情况下，罗洪伟即提前组织施工。事发后，经区规划土地监察大队查实，动工前原铁皮房占地面积约 1100 平方米，动工后占地面积减少到约 1000 平方米，建筑面积比原来减少约 100平方米，不存在加建、扩建行为。二、事故经过及善后情况（一）事故经过2015 年 2 月 4 日上午，工人在地面拼装 I 型厂房钢屋架梁，中午开始将拼接好的三榀钢屋架梁先后吊上房顶安装。安装顺序从第一榀依次安装，先将混凝土柱顶部垫铁现场制作后与混凝土柱的结构螺纹钢筋焊接连接（多个垫铁与混凝土柱顶有间隙） ，每榀钢屋架梁吊装上去后将钢屋架梁与混凝土柱顶部垫铁焊接连接。三榀 I 型钢屋架梁之间采用 C 型檩条螺栓连接（螺栓未紧固且未全部安装） 。下午共安装了第 1、2、3 榀钢屋架梁。晚餐后现场继续做柱头连接垫铁安装施工。20 时左右，第 2、3 榀钢屋架梁因安装偏斜、水平拉结力不够，支座处钢筋和 C 型檩条被拉断，从高处向左侧翻倾下落，砸中在梁下的工人李亮身上，经送医院抢救无效死亡。（二）死者及善后处理情况死者李亮男，汉族21 岁，湖南省衡南县人，身份证号码：43042219940406001X，杂工。3 月 16 日，依据龙岗区人民法院民事裁定书 （ 【2015】深龙法地调确字第 2 号）的裁定，施工负责人罗洪伟与死者家属达成赔偿协议，由罗洪伟赔偿死者家属 120 万元，善后工作得到妥善处理。三、事故原因与性质（一）直接原因经现场勘查发现：梁柱之间垫铁后置（非预埋） ，锚固在柱竖向螺纹钢筋上，未设置预埋钩筋，事故处梁头螺纹钢筋断裂（螺纹钢属于高碳钢抗压不抗拉，一般不得作为预埋筋，受拉压效应处预埋筋应采用 Q235 圆钢） 。 屋面檩条方向拉结梁为1005000 钢管， 每榀屋架梁设置三根拉结梁，事故发生时拉结梁未安装连接。屋面 C 型檩条与 I 型钢屋架梁之间采用螺栓连接，设计连接螺栓 4 根，实际连接螺栓 2-3 根且螺栓未紧固。该厂房设计及施工未按钢结构设计规范 （GB50017-2014）和钢结构施工规范 （GB50755-2012）的要求对构件及连接点的稳定性、强度和刚度进行验算。由于未采取有效的固定措施，钢梁吊装上去之后处于不稳定状态，最终失去平衡倒下引发事故。（二）间接原因1、无正规设计。经查，该厂房施工前未按要求进行正规的设计和施工图纸，无设计单位，所有施工均按照施工负责人罗洪伟画的草图，未经科学验算，无法保证施工安全。2、无施工方案。经查，该厂房施工未制定施工方案，无安全技术组织措施，现场施工组织混乱。3、无资质施工。罗洪伟不具备施工应有的施工资质，违规组织施工，缺乏应有的安全知识，对作业现场安全管理不到位，未组织制定施工作业安全管理制度和安全操作规程。4、未经审批擅自施工。经查，该厂房建设施工报批手续尚未办理齐全。（三）事故性质经过对事故原因的调查分析，这是一起因违规建设、无资质施工、安全管理不到位而导致的责任事故。四、事故责任分析及处理意见（一）施工负责人罗洪伟，无资质组织施工，未认真履行安全生产主体职责，未制定施工方案及安全技术组织措施，安全管理不到位，导致事故发生，应承担该起事故的主要责任，其行为已涉嫌犯罪，建议移交公安机关依法追究其相应法律责任。（二）业主欧阳文，未经审批擅自施工，安全意识不强，管理不到位，要求不严格，放任无资