检修中心2008年“12.25”事故.docx

检修中心 2008 年“12.25”事故1 事故简要经过2008 年 12 月 25 日早 8 点， 检修中心炼铁检修作业区仪电班长高某派罗某和刘某二人检修 3铸铁机电磁吊限位。8 点 30 分左右，罗某喊刘某去检查限位，刘某说鞋有一点湿等一会就到。罗某找到电磁吊岗位工潘某一起上车后开始调试限位。天车大车西限位调试好后，开始调试东限位。天车大车在东限位处停了一下之后又继续向东开，罗某判断是限位开关因频繁使用已经损坏，想将大车再往西开点，下去将限位修好，所以罗某便喊“动动车”。 潘某按照指令向西开大车， 开出 2m 左右， 听到罗某喊“停车”，车停后，潘某来到天车门口，罗某说“挤着了，赶紧找车去医院”。经医院检查确认罗某左胸肋骨骨折，脾脏破裂摘除。2、事故原因分析直接原因罗某要求大车向西开时，站在小车端子箱附近，与天车滑线支撑角钢在一条东西直线上，在随大车自东向西行驶过程中，与支撑角钢相撞，站位不当是造成此次事故的直接原因。间接原因（1） 、罗某与电磁吊岗位工潘某间沟通协调不到位，大车行驶速度较快，是造成此次事故的另一原因。（2） 、仪电班长高某派罗某和刘某二人检修铸铁机电磁吊限位，但刘某却因故未能到达检修现场，检修“互保制”未落实，是造成此次事故的管理原因。3、事故教训与启示(或预防措施)（1） 、检修中心组织开展全员安全生产知识和检修“三项制度”培训 ，派专人负责督办各项安全管理制度的落实， 堵塞管理漏洞， 组织员工认真反思，吸取事故教训， ，有效提高员工的安全意识和自身防护能力。（2） 、检修中心与主体分厂协调沟通，确立设备调试期间沟通机制。（3） 、要求检修中心从稳定员工思想情绪入手，重点加强对特种作业人员操作行为的检查规范员工的操作行为，杜绝“三违”作业，对于违章行为及时落实通报考核，避免类似行为发生。