桦甸市八道河子镇健春生猪养殖场“5•11”一般生产安全事故调查处理报告.docx

桦甸市八道河子镇健春生猪养殖场“511”一般生产安全事故调查处理报告2018 年 5 月 11 日 14 时许， 桦甸市八道河子镇健春生猪养殖场发生一起车辆伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 41 万元。按到事故报告后，市政府立即成立了由桦甸市安监局为组长单位，市公安局、市监察委、市总工会、市畜牧局、八道河子镇政府为成员的“511”生产安全事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查有关情况报告如下：一、事故发生单位概况桦甸市八道河子镇健春生猪养殖场，经营者张健春，个体工商户，经营场所桦甸市八道河子镇西北岔村二社，个人经营。二、事故发生的时间、地点及事故现场情况（一）事故时间：2018 年 5 月 11 日 14 时许；（二）事故地点：八道河子镇西北岔村生猪养殖场；（三）事故类型：车辆伤害（四）现场情况：扩建猪舍位于原养殖场西侧，占地 7000 平方米，扩建猪舍 4000 平方米。勘查人员于 5 月 13 日 10 时到达现场，八道河子镇派出所已对事故现场拉线隔离保护。事故现场为变动现场，位于施工现场东北角，现场有装载机一台，为奥力特 936，编号：CBTAD07059，额定载重量 1800 千克。装载机头朝东，前后轮距北侧地基钢筋槽分别为 2.0 米、1.8米，轮下有土方堆高低不平，装载机左前方有水泥罐一个，倒向钢筋槽一侧，有部分混凝土流入钢筋槽。水泥罐上有钢丝绳一根，直径 1.5CM，长4.5M。三、事故发生经过和救援情况2018 年 4 月， 桦甸市八道河子镇健春生猪养殖场个人经营者张健春计划在自家养殖场扩建两个分别为 30 米*90 米、15 米*90 米猪舍，通过亲属联系砍川沟村农民郑元杰等 8 人给平整场地、打地梁，约定支付费用 10 万元。找本村农民董奎等 3 人给养猪场周边护坡，约定支付费用 0.8 万元。均为口头约定。材料筹备、安装猪舍、电焊等作业由张健春组织家庭成员完成。现场施工质量、安全管理由张健春负责。4 月 20 日开始， 郑元杰组织的主要以自家亲属为成员的陈顺等 7 人陆续来到养殖场开始施工。5 月 11 日 6 时许，郑元杰组织陈顺等 7 人进场施工，上午支浇筑地梁的模板，10 时许，郑元杰向张健春提出浇筑混凝土，张说先别干，等明天沙浆王（添加剂）到了再干，郑提出先干几车赶赶进度，张说那你就少干点。郑元杰就组织人员李龙华、李运真、郑永强进行混凝土作业，自己驾驶铲车吊运水泥罐。从搅拌机处运至浇筑地点。再由陈顺、李运喜辅助振捣浇筑。水泥罐用一根直径 1.5 厘米长 4.5 米钢丝绳吊挂在铲斗左侧边缘。上午吊了约 3 罐，12 时许郑元杰组织人员午餐，13 时许，郑元杰继续用铲车吊罐浇筑混凝土，又吊了约 2 罐。14 时许，陈顺、李运喜两人正在东北侧钢筋槽处给混凝土做振捣，听到轰一声响，回头一看，发现铲车翻了，李运喜大声喊：“快来救人”！两人搬了搬铲车没有搬动，南侧距离铲车约 20 米，正在巡视干活情况的张健春听到响声，回头一看出事了，赶紧跑到下面开来一辆小铲车，由张健春操作铲车，将侧翻的铲车撬起一条缝，李运喜、张铁刚等人将郑元杰抬了出来送到郑元杰自家的黑色捷达车上，张健春的表北张建成打了 120 电话，同时把郑元杰送往医院。15 时 40 分许，经医生确认，郑元杰经抢救无效死亡。事故发生后，养殖场负责人张健春立即组织救援，并对伤者进行了救治，同时和郑元杰家属商谈善后事宜，没有及时向当地政府及安监部门报告。5 月 12 日 16 时许， 郑元杰儿子郑永强向桦甸市安监局报告事故发生情况。市安监局接报后，立即按要求向桦甸市政府应急办报告，并向吉林市安监局报告，同时要求八道河子镇政府立即派人保护现场。5 月 13 日，事故调查组赶赴现场开展事故调查。四、善后处理情况事故发生后，八道河子镇政府积极开展遇难人员家属安抚工作，并协调养殖场和遇难人员家属赔偿事宜，截止 5 月 24 日，赔偿事宜已处理完毕。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失人员伤亡：1 人死亡，死者郑元杰，男，汉族，1969 年 10 月 5 日出生，住址吉林省桦甸市八道河子镇砍川沟村三社，系养殖场临时施工人员中打地梁施工组负责人。经法医鉴定，郑元杰系多发性肋骨骨折，造成失血性休克导致死亡。直接经济损失：直接经济损失约 41 万元。六、事故原因直接原因：（一）郑元杰违反装载机工作要求操作铲车吊运水泥罐作业，导致事故发生。（二）事故现场地面不平，有部分土方，由铲车左后轮至右前轮逐渐增高，导致事故发生。间接原因：（一）郑元杰未经岗前安全培训教育上岗作