横沥镇“9·8”一般物体打击事故调查.docx

横沥镇“98”一般物体打击事故调查2016 年 9 月 8 日， 位于东莞市横沥镇田头村的东莞市众兴模具有限公司发生一起模具挤压一名从业人员导致死亡的事故。为进一步查明事故原因，追究相关单位和责任人责任，防止类似事故的发生，根据生产安全事故报告和调查处理条例的规定和关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知 （东府办函2014413 号）精神，经东莞市人民政府批准，由横沥镇副镇长邓健祥担任事故调查组组长，横沥镇安监分局、镇党政办、镇监察室、镇经贸办（质监站） 、镇总工会、镇安监分局、镇公安分局、镇社保分局、镇人力资源分局等多部门成立事故调查组，并邀请市检察院派员参加，负责本次事故的调查工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、基本查清了事故发生经过、原因和性质，并提出了对有关单位、责任人员的处理建议及相关防范措施，现将有关情况报告如下：一、 基本情况（一）事故相关单位基本情况东莞市众兴模具有限公司，位于东莞市横沥镇田头村元贝路 3 号，法定代表人李东，成立日期 2011 年 01 月 27 日，经营范围：加工、制造汽车模具。统一社会信用代码：91441900568267525L，厂房建筑面积：20000 多平方米，设置了加工、装配、钳工（调试）车间，配有起重机、冲床、铣床、钻床、磨床等设备。生产流程：设计开发制作客户服务。现有从业人员 200 多人。李东，男，汉族，47 岁，安徽省蒙城县城关镇人，身份证号码CU1 ，是东莞市众兴模具有限公司法人代表，是该公司的主要负责人。王志诚，男，汉族，21 岁，湖南省宜县栗源镇山下村人，身份证号码： ，于 2015 年 10 月份入职东莞市众兴模具有限公司，任公司钳工。古恒达（死者） ，男，汉，21 岁，广东省高州市云潭镇读岗坡上垌村人，身份证号： ，于 2015 年 4 月入职东莞市众兴模具有限公司，任公司钳工。（二）工作事项简介东莞市众兴模具有限公司8023839模具因客户要求于2016年9月8日上午上机调试，由钳工负责转运该模具至机台，该模具总重 7.5T，长 1.6 米，宽 1.2 米，高 1.1 米，使用桥式起重机起吊。二、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况事故造成 1 人死亡，死者古恒达，男，汉，21 岁，广东省高州市云潭镇读岗坡上垌村人，身份证号： 。事故造成直接经济损失约 100 万元人民币。三、事故发生经过和救援、善后情况（一）事故发生经过2016 年 9 月 8 日上午，东莞市众兴模具有限公司钳工车间，因客户需验收模具，由钳工王志诚、古恒达等人将模具吊运调试区，以便将模具打开给客户验模。11 时 16 分，当王志诚操作起重机起吊模具时，模具离地后发生摇摆，古恒达被挤于两套模具之间，导致古恒达胸腹部压伤，送往横沥镇人民医院，经抢救无效死亡。经查，事故所涉起重机属特种设备，特种设备本体没有发生质量问题；起重机操作人员不需要特种作业操作资质，无需特种设备作业主管部门监管。（二）事故救援情况事故发生后，现场生产部长马明远背起古恒达到公司车辆上，并将其送往横沥人民医院抢救，并于当日经抢救无效死亡。（三）事故善后处理东莞市众兴模具有限公司积极与死者家属联系，做好安抚工作。2016 年 9月 9 日，与死者家属签订了赔偿协议，并已支付了赔偿款。二、 事故原因及性质按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细的内外围反复勘查， 收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。（一）事故直接原因及相关技术分析1、直接原因王志诚在未确定纲丝绳是否挂正确和牢固的情况下起吊模具发生偏移，将在旁的古恒达被挤压于两套模具之间。古恒达未与待起吊的模具保持至少 1 米的距离，违规进入到起吊的模具缝隙间。2、直接原因分析王志诚违反东莞市众兴模具有限公司天车操作说明的规定，在未确定钢丝绳是否吊挂正确及未检视模具周围人员的情况下，起吊模具，导致模具发生偏移， 从而撞击并压迫到古恒达， 导致古恒达死亡。 古恒达违反 天车操作说明的规定，未与起吊物的模具保持至少 1 米的距离，违规进入到待起吊的模具缝隙间。（二）事故间接原因该公司安全生产责任制落实不到位，现场安全生产管理工作落实不到位，对员工的严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程教育和督促工作落实不到位。 图 1：事故发生前，在做模具的转运准备工作图 2：事故发生时现场情况（三）事故性质事故调查组认定：横沥镇“98”一般物体打击事故是从业人员安全意识淡薄，违章作业而引起的一般生产安全事故。四、事故责任认定及处理建议根据 中华人民共和国安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，建议对横沥