检修工序混乱、安全措施不到位造成人身死亡事故.docx

检修工序混乱、安全措施不到位造成人身死亡事故【案例简述】2005 年 12 月 8 日上午，因气温低，某电厂铁路卸煤机变速箱齿轮油黏度大，不能开动。工作人员将变速箱地脚螺丝、电机与变速箱连轴器（输入端连轴器）螺帽拆下，螺杆部分退出，电磁抱闸拆除，变速箱输出端连轴器为活联结未拆除。由于吊车起吊不便，改用对变速箱用蒸汽加热放油。在加热过程中由于油熔化，螺旋体机构下降，带动变速箱转动，变速箱移位，切断电机与连轴器未抽出的螺栓，从 9.45 米高处落下，将旁边工作的燃料部检修班职工王某刮下，身体落入下部火车箱内，经抢救无效死亡。【案例评析】直接原因：在卸煤机变速箱拆卸过程中，拆除了地脚螺丝和电磁抱闸，却未采取相应的防范措施，作业人员也未扎安全带，当变速箱转动移位时，将在变速箱主体支架上工作的工作负责人王某刮落。间接原因：在对卸煤机变速箱拆卸作业前，未制定具体的检修方案，未办理工作票，对拆卸过程未进行危险辩识和采取可靠的安全措施，技术交底和安全措施交底不到位。职工的安全防范意识不强，安全教育和培训不够，从业人员对新设备的安全技术特性和安全防护措施了解掌握不够。【案例警示】1.开展装置性违章检查治理工作，在火车卸煤机升降机构减速机处加平台栏杆，方便以后的检修工作。2.组织有关人员进行安全、技术培训。3.完善、修订检修工艺规程。4.应加强对各类作业现场的安全管理，建立健全各项检修制度，制定明确、具体和可操作性的施工组织方案，做好技术和安全措施交底，重视每项工作的危险因素分析和预控措施。加强对职工的安全教育和技术培训，强化安全意识，提升安全技能，严禁违章指挥、违章操作、违反劳动纪律现象；加大对职工违章作业的查处力度，杜绝高空作业不系安全带和不正确佩带安全帽等违章现象。对生产现场设备的安全运行情况进行深入地检查整改，排查事故隐患，完善安全设施建设，健全各类保障机制，保证安全生产。