太钢电气设备修造公司“5.4”物体打击事故.docx

太钢电气设备修造公司“5.4”物体打击事故事故经过5 月 4 日上午 7 点 45 分，太钢电气设备修造公司变压器分厂副厂长王永立，开完公司生产早会后，安排装配组负责 1500KVA 及 6300KVA 变压器半成品装配。王永立在绕线组检查完线圈夹紧、整形情况后，9 点 30 分去装配组查看生产情况。装配组职工王天太在装配 1500KVA 变压器过程中，发现铁芯找平垫块(80mm 宽，140mm 长，50mm 厚，材质为层压木板)尺寸与铁芯不符，于是王永立和王天太二人拿上找平垫块去木工房修改。王永立检查完木圆锯后，根据实物调整好锯片高度，便开动木圆锯，手持找平垫块开始加工。王永立站在木圆锯右侧加工找平垫块，王天太站在王永立左后方大约1.5m 处等侯。10 时许，在加工第 5 个找平垫块的过程中，由于垫块极不规则，在高速旋转的圆锯锯片作用下，很难把握，造成垫块脱手飞出，打在王天太右眼。经送山西省眼科医院诊断，眼球破裂，眼睑断裂，泪小管断裂，眼球被迫摘除。2007 年 11 月 26 日，变压器分厂一职工使用该木圆锯加工变压器找平木块时，木块弹出，打伤左手，造成左手无名指末端骨裂。5 月 4 日的事故属重复性事故。事故原因分析1、加工变压器找平垫块时，在明知找平垫块极不规则，不符合木圆锯加工要求的情况下，仍按照惯例坚持作业，而且锯齿吃刀量大，加上找平垫块受力不均衡， 导致加工部位和加工方向发生偏离， 找平垫块被锯齿咬住，操作者脱手后，随高速转动的锯片飞出，这是造成事故的直接原因。2、加工找平垫块的工器具配置不合理，加工方法危险性大不安全，加工设备安全防护装置不完善，整体上加工作业本质安全化水平低，这是造成事故的主要管理原因。3、对已发生的事故原因调查不深入，防范措施针对性不强、落实不力，事故教训汲取不全面、不彻底、不深刻，安全管理存在漏洞、死角，这是造成本次重复事故的重要管理原因。防范措施1、针对找平垫块不规则、使用量小等特点，合理选型并配置相应加工设备，严防设备、设施、工具及附件有缺陷引发事故。2、在合理配置找平垫块专用加工设备的前提下，指定专人负责设备操作与维护，配套完善相应的作业标准，对操作人员实施严格培训，理论和实践考核合格后方可上岗独立作业。3、重新界定木圆锯的加工范围，进一步完善木圆锯操作标准，增设安全装置设施，配置相应的加工辅助器具，确保设备本质安全化。4、持续推进安全生产标准操作竞赛活动和班组作业前危险预知训练活动，切实提高全体员工识别动态危险的能力和安全操作技能。