河北钢神设备制造安装工程有限公司‘9•3’物体打击事故调查报告.docx

河北钢神设备制造安装工程有限公司93物体打击事故调查报告2013 年 9 月 3 日 14 时 20 分左右， 河北钢神设备制造安装工程有限公司在石家庄钢铁有限责任公司一连轧厂修磨车间维修电动平车过程中，发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。直接经济损失约 100 万元。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例的规定，市政府于 9 月 6 日成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会等部门有关人员组成的事故调查组，聘请 3 名技术专家组成专家组，并邀请市检察院派员参加。事故调查组通过勘察现场、查阅有关技术资料、调查询问有关人员和专家论证，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和事故防范整改措施，形成此调查报告。一、事故有关单位概况1.河北钢神设备制造安装工程有限公司。成立于 2004 年 5 月，是石家庄钢铁有限责任公司进行国有大企业主辅分离辅业改制形成的分离单位。位于石家庄市高新技术产业开发区燕山大街 1 号，注册资金：3310 万元，营业执照注册号：130000000012144，主项资质等级：冶炼机电设备安装工程专业承包贰级、炉窑工程专业承包贰级，证书编号：B2524013010101，组织机构代码 760346821，法定代表人（负责人）饶阳杰，安全生产考核合格证书：冀建安 A（2005）0001870。2.石家庄钢鑫冶金设备有限公司。成立于 2008 年 12 月，位于行唐县东市庄村东，注册资金：100 万元，营业执照注册号：130125000002008，经营范围：冶金工具、冶金设备的销售、维修、保养、热工仪表、电子元件销售，钢材钢坯精整、物业管理、园林绿化服务；定氧探头、热电偶、取样器、不锈钢金属纤维加工。组织机构代码 682782934，法定代表人：石伟娜，公司类型：有限责任公司。二、事故发生经过和事故救援过程及报告情况（一）事故发生经过。2013 年 9 月 3 日，石家庄钢鑫冶金设备有限公司在一连轧厂进行日常吊装倒料时，6#电动平车电力系统发生故障。石家庄钢铁集团有限公司一连轧厂通知河北钢神设备制造安装工程有限公司安排电工到一连轧厂打磨车间对 6#电动平车电力系统进行维修。14 时许，河北钢神设备安装工程公司电工刘军、郝杰和田业文开始给 6#电动平车排除故障，其中郝杰负责现场安全监护，刘军负责检查轨道，田业文对该车电力系统进行维修。14时 20 分左右，田业文突然被载有圆钢的电动平车中部左侧滚落的一捆圆钢（约 2.47T）砸伤。（二）事故救援过程。田业文被砸住后，刘军联系石家庄钢鑫冶金设备有限公司的天车工刘玲将压在其身上的圆钢吊走，郝杰立即拨打了 120 急救电话，几分钟后，120救护车紧急将田业文送往市三院抢救，后经抢救无效，田业文于 9 月 5 日11 时死亡。（三）事故报告情况。事故发生后，河北钢神设备制造安装工程有限公司积极救治伤者，并向石家庄市安监局报告了事故情况。三、事故原因分析（一）直接原因。河北钢神设备制造安装工程有限公司维修人员违反该公司制定的安全操作规程1.4.2 条，在未对作业现场安全条件进行有效确认情况下，对存有安全隐患的电动平车进行维修，被载有圆钢的电动平车中部左侧滚落的一捆圆钢砸中，是造成本次事故的直接原因。（二）间接原因。1.石家庄钢鑫冶金设备有限公司人员违反厂内 电平车使用和管理规定 ，未按要求安装安全防护立柱，致使载有圆钢的电动平车中部左侧一捆圆钢脱落。2.国务院办公厅关于开展安全生产大检查的通知下发后，河北钢神设备制造安装工程有限公司在全国均处于安全生产大检查的形势下，仍旧对工人安全教育不到位，维检人员安全防护意识淡薄，违反常见作业违规违章制度及作业标准有关安全管理规定，未对作业现场安全条件进行有效确认，冒险作业。（三）事故性质。该事故是一起因工人违反厂内有关安全管理规定，违章冒险作业而引发的生产安全责任事故。四、对事故责任人员和责任单位的处理建议（一）对有关责任人员的处理建议。1.田业文，男，河北钢神设备安装工程有限公司电工班电工。对 6#电动平车电力系统进行维修过程中，违反厂内有关安全管理规定，未对作业现场安全条件进行有效确认，没有发现安全防护立柱缺失，冒险作业，对该事故发生负有直接责任。鉴于田业文已在事故中死亡，不再追究其相关责任。2.程振永，男，河北钢神设备安装工程有限公司电工班班长。未严格执行该厂安全操作规程有关规定，对事故的发生负有主要责任。责成河北钢神设备安装工程有限公司依照内部规定对其撤职处理，并报石家庄市安监局备案。3.赵清其， 男， 河北钢神设备安装工程有限公司一连轧厂维检工段副段长。未能发现和纠正田业文违章作业，对该事故发生负有主要责任。责成河北钢神设备安装工程有限公司依照内部规定对其撤职