维修工检修造粒机受伤的事故.docx

维修工检修造粒机受伤的事故一、事故经过：2005 年 1 月 10 日， 大江复合肥维修工对 1#NPK 造粒机液力偶合器进行检修，检修负责人段红艳将检修许可证办理后，要求操作工对造粒机、偶合器电机进行有效断电，然后开始检修。上午 10 点将偶合器与电机断开，将偶合器半部拆除，用管道钳盘动偶合器轴，发现较紧，未盘动。下午 4 点参加检修维修工到公司五楼开会，5 点 40 分散会后，侯先华等三人来到车间继续检修，王建国、魏建波在一端用加力杆盘偶合器，侯先华在另一端用板手紧固，盘动数下后，王建国发现负荷较轻，经过观察发现偶合器往外移动了 3mm，继续盘动，约 20 分钟，发现加力杆压不住，往上移动，王建国赶紧喊侯先华赶快让开，侯躲闪不及，被加力杆将双腿击伤，侯先华伤后立即被送往医院诊断治疗，鉴定为重伤。二、原因分析：（一）物的不安全状态：由于是紧急停车造粒机内的物料未排尽，维修工在盘动偶合器时，造粒机内物料脱落，导致造粒机重心发生变化，造成造粒机转动。（二）管理因素：1、安全方案编制不科学，在安全措施落实时，未识别安全隐患危险源， 在方案编制时仅凭主观臆断， 没有考虑到造粒机会转动，从而未将造粒机有效锁死，导致他人受伤害。2、安全方案审批人邓全洲未对安全措施进行认真审定，把关不严，导致事故发生。三、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：对传动设备检修如干燥机、造粒机、包膜机等设备，都应当在该设备托轮处加斜铁，将托轮和轮带之间用斜铁卡死，防转动。（二）堵住管理漏洞应采取的措施：检修前认真讨论落实检修方案，在检修许可证上加上两栏明细（该项目危险因素识别，参予检修人员共同确认危险源） 。